文/ 张煜 凤凰网肿瘤情报局特约专家、北京大学第三医院肿瘤化疗与放射病科主治医生
编者按：继曝光“肿瘤治疗黑幕”后，北医三院肿瘤科医生张煜在凤凰网肿瘤情报局撰文，再度提示癌症患者在治疗中需要警惕这“三类医生”：
1.推荐未经临床试验的昂贵靶向与免疫药物的医生。
2.“两个凡是”的医生。
3.“过度热心和客气”的医生。
以自己从医多年亲身经历，示警肿瘤患者在癌症治疗中，如何判断治疗方案是否正确，如何拒绝无明确功效的昂贵药物，以免出现人财两失局面，再给患者提供新的就医“防坑”指南。
过度医疗和低质量的医疗大量存在于肿瘤诊治领域，我甚至担心部分医生和民众对此麻木到认为是合理现象。在肿瘤治疗中，过度医疗经常和死亡率升高相关。因为治疗肿瘤的医生水平良莠不齐，且不乏我既往说过的通过医疗不良行为牟利的医生，很多患者希望我写一下患者和家属需要怎么识别该类医生。下面这张附图，来自于丁香园网站，有个帖子写了我“揭肿瘤治疗黑幕”的文章，后续很多医生发表了看法，这是其中一个叫“网际”的医生发来的贴子。
大多数人看后会觉得这位网名叫“网际”的外科医生说的很有道理，甚至可能会同意他的看法。但是，作为治疗肿瘤的医生，我必须指出：这位医生的说法，恰恰暴露出了无知和医学素养不够。1.这位医生对化疗基本概念并不了解。临床高危患者的术后治疗，叫做辅助治疗，而一线和二线化疗是指在肿瘤复发转移后进行的首次和二次治疗，这是最基本的理念，不能混为一谈。2.他的理念是，针对部分高危复发的术后病人，可以不按照指南走，除了化疗，可以采用更激进的联合靶向或免疫治疗以减少复发转移。听着很吸引人，问题在于，这个方案是这位医生靠想象来得出的结论，而不是依靠医学证据。这位医生能想到的问题，难道其他专家想不到？我曾在知乎上写过一篇文章，题目是《警示和纠正部分医生的错误治疗-III期结直肠癌术后不应使用包括贝伐珠单抗在内的任何靶向治疗》。文章明确指出，哪怕IV期肠癌加用靶向药物是明确有效的，但在复发风险高的III期肠癌患者术后，加用针对肠癌最重要的贝伐珠单抗或西妥昔单抗不光是无效，反会使病情加速出现恶化。比如术后加贝伐珠单抗，严重不良事件发生率增加了30%，5年的复发转移率增加了16%，10年的死亡相对风险增加了29%，这是大规模的III期临床试验的结果，很可靠。也代表了肿瘤治疗常见的现象：过犹不及。
3.关于晚期胃癌的所谓“前置治疗”。这位发帖子的医生觉得应该也在治疗早期加靶向和免疫药物，并自觉取得了不错的效果。首先，晚期胃癌化疗+免疫药物，已经证实在PDL1的CPS评分5以上的患者能够获益，加针对HER-2扩增的赫赛汀也可以获益，这都是III期临床研究得到的标准指南。但如果是加别的靶向药物，对不起，目前仍然缺乏证据。
我很希望他不是让患者自己交钱进行靶向药物治疗，而是通过正规的临床试验，但这个可能性很小。
作为一个肿瘤患者，在癌症治疗中，经常会遇到这类医生，给你一个看上去很“个性化”的治疗方案，并称国外已有试验数据，但并不告知你是三期，还是二期，批准与否等信息，大部分患者对此都无法辨别，甚至无法判断这个方案的靠谱与否。而是选择完全信任医生。在癌症治疗中，医患相互信任，是基本原则。
但如何避过这类医生借“个性化”治疗而加入一些国内未批准、国外也仍在临床试验阶段的药物，并需要支付高昂的费用而特别“设置”的坑，作为一个癌症病人，则可能还需要掌握一些肿瘤治疗的基本常识。为什么探索性研究都建议进行临床试验？患者和家属有哪些知情权？我们的医学前辈早就发现，医生在医学上的自主探索会给很多患者带来额外的伤害，甚至缩短生命。所以才设计临床试验，要求一位医生的治疗新方案，必须得到伦理委员会的审核和批准，即必须得到多位专业医生的一致同意，觉得你不是瞎设计的方案，从而尽可能保障受试患者的生命安全，并且非常强调必须给患者和家属知情权，由患者和家属自行决定是否选择使用这种新设计的治疗方案。这些临床试验用药百分之百免费提供。如果打着临床试验的名义收费，则需要特别警惕。
目前的癌症治疗现状是，有一部分的肿瘤医生常用“自主探索”与“个性化方案”的借口诊治患者以牟利。这些新方案大多由医生独自决定，而不是进行MDT（多学科会诊），加用各种效果不明的药物也较随意，当然这些效果不明的昂贵药物大多属于自费，由患者掏钱。许多患者由此不明不白地成了小白鼠？治好是这位医生的功劳，治不好则是患者对药物不敏感，与医生没有多大关系。
也就是说，如果在临床上遇到一位医生按照“我觉得”三个字就去胡乱加药，这是明确地把患者当小白鼠，是不符合医学的严谨精神的，宛如儿戏。这时候患者可以要求先按照临床试验进行，退一万步讲，哪怕做不了临床试验，患者很积极想主动加非指南推荐的靶向和免疫药物，医生也有义务告知患者：标准治疗是什么样子，你想加的靶向和免疫目前只是猜测可能有效，但没有证据支持，然后让患者再做决定。
其实办法很简单，当被医生推荐进行昂贵的靶向或免疫药物的时候，患者一定要询问两个问题：这些治疗是权威指南推荐的标准治疗么？无论回答是什么，接着问第二个问题：加了这些靶向和免疫后，有临床数据说明能够改善多少生存期吗？如果医生回答不了，建议再找另外一位医生咨询，听取第二诊疗意见。送给同行一句话，我真心希望医学的治疗都是摆事实，讲道理，我们未必能治愈患者，但需要尽量给患者提供更简洁方便和生存率最高的治疗方式。请医生别靠“我觉得”三个字治病救人，当然，也请患者和家属别靠“我觉得”三个字选择治疗方案。
近1年多，我看了数千例外院患者的病例，不得不指出，治疗肿瘤的医生水平高低不同，但整体属于相当差的水准，不仅仅是过度治疗，剂量错误、方案错误、副反应处理不及时、漏诊和误诊的也比比皆是，反映了2个问题：1.很多医生责任心不足。2.很多医生的医学水平和素养相当差，连很多患者都不如。尤其是那些动辄高呼指南不算什么、指南阻碍医学发展的医生，真是无知者无畏，我甚至怀疑他们连指南可能都看不懂。既然医生期望高收入，那总得展现出相应的高水平，不说治疗得好，至少也不能犯错，对不对？可是，总是有基本肿瘤理念都不懂的医生在给肿瘤患者出治疗方案，有时甚至会闹出笑话。比如我以前写的有位“博学多才”的外科主任给胃癌术后的患者，依据错误的NGS基因测序结果，把标准SOX方案换成了完全错误的吉西他滨，草率得一塌糊涂。
我在临床上曾遇到一个外院的典型病例，一位肠癌术后患者，在辅助化疗过程中，血液检查发现AFP（甲胎蛋白）轻度升高，患者很恐慌，于是求助于某医院的医生，医生的判断是：高度怀疑为肝转移，建议进行PET-CT明确诊断，并告诉患者这是最好的检测肿瘤复发转移的方式。
听着好像不算错，AFP也是原发肝癌的重要标记物之一。但是，如果这位医生多看些患者、多看些文献，就会知道：
（1）结肠癌术后指南复查不需要查AFP，只需要CEA。因为AFP在肠癌随访完全无用，不能反映肿瘤转移。
（2）化疗引起的肝损伤就有一定概率导致AFP轻度升高，这是几十年前就知道的，属于正常现象。停止化疗后AFP基本都会好转。
（3）哪怕真的怀疑肝转移，请问为什么要做自费的、昂贵的PET-CT，PET-CT识别肝脏病变的能力明确被证实劣于肝脏增强核磁，显然能够报销的肝脏增强核磁要好得多。这个病例还不算什么，还有胃肠癌术后，CA125或CA19-9轻度升高的患者，在没有影像学发现病灶的时候，医生直接诊断为肿瘤转移复发，要开始化疗。我确实很惊叹于这位医生的判断能力，CA125是很不准确的指标，完全不适用于胃肠癌术后患者诊断转移复发，一定需要CT或MRI等检查发现复发病灶才能明确诊断。所以，过度诊断的问题一直存在，患者确实需要警惕这种“两个凡是”的医生，概念如下：1.凡是恶性肿瘤术后，出现肿瘤标记物的升高，都考虑转移，要求进行化疗、靶向或免疫。2.凡是恶性肿瘤术后，出现比如小的淋巴结肿大，肝肺小结节或骨异常改变，也都考虑转移，要求进行化疗、靶向或免疫。
大家别不信，真有这样的医生，可以震碎同行的三观。他们接受的医学教育不知道是怎么搞的，完全没有正常的进行疾病诊治的临床思维。临床思维就是指发现异常后的诊疗思路，需要判断异常的严重程度，考虑多方面可能的原因，并且依据现有的信息资料尽可能做出准确的判断和处理，而不是武断地直接下结论。
当然，也许不是因为“两个凡是”的医生医术差，而是因为他们实在太迫切地想多治疗肿瘤患者，想给患者实施化疗、靶向治疗或免疫治疗。依据我近年来的观察，这种医生经常擅长的也是让治疗花费显著提高，提高5-10倍真心不是问题。患者确实要小心这种“两个凡是”的医生，在术后随访中发现异常征象别慌张，必要时多咨询几个医生，尽可能获取准确的信息，千万不要慌乱，慌乱就可能犯下错误，甚至接受不必要的有毒副作用的治疗。
警惕癌症诊治中“过度热心和客气”的医生
临床上，要分辨医生的水平和人品好坏殊为不易。但是，当一位医生对患者和家属态度特别和蔼和过度热情时，就需要小心了，事出反常即为妖。这世道，即使我自己身为医生，也要告诫一句，防医之心不可无，这些都是患者地血泪教训和总结。比如广为人知的上海陆医生，就是这样的类型。当患者和家属初次就诊时，陆医生经常会表现得非常之和蔼可亲，极为客气和热心，仔细地分析病情，患者家属甚至受宠若惊，觉得上海的医生素质真高，并很信任陆医生，每次去上海就诊都带当地特产表示感谢，直到最后发现陆医生推荐的是最不靠谱和极其昂贵且不需要的治疗，甚至导致生存时间缩短，只是悔之晚矣。大多数医生的临床工作都比较忙，和患者沟通的时候一般都会比较简洁明了地交代病情，以及该怎么治疗。通常来说，医生只有对部分特殊的患者才会非常客气和重视，比如朋友就诊，或者是确实受人尊敬的患者，诸如清华北大的老教授，会让医生比普通人更为关照。但是，当一位患者真的只是一位普普通通的患者时，大多数医生最多只会客气地微笑，不会特殊对待。只会按照标准诊疗方式，简明扼要地交代你的疾病情况如何和应该怎么治疗，即使你拒绝治疗，医生也会理解，然后尊重你的想法。只有一种情况医生不会听之任之，就是患者的决定完全错误甚至影响到生命时：比如我曾在临床中遇到一位胃癌患者，进行术前化疗后肿瘤缩小的非常之好，理应进行手术，结果患者因为症状完全消失，决定不手术回家呆着，这是医生无法容忍的，一定会给患者反复交代病情建议手术，因为不手术会导致死亡的可能性极大地增加。但是当你的医生“过度热心和客气”，反复给患者推荐和交代一种特殊治疗，尤其是昂贵的治疗时，并且不厌其烦地给患者讲一些听不懂的“机理”时，就真的要很小心。因为这种情况经常是带着医生自己的目的。这种时候患者先别着急做决定，必要时寻找第二位专业医生的意见，然后进行对比分析、判断是否接受。
如果患者家属被某些“不良医生”的热心而感动，彻底相信他们，就很麻烦，标准的治疗可能就会被带到沟里去。患者可以尝试拒绝一次医生的提议，如果医生翻脸如翻书一般，说明肯定有猫腻，如果继续不厌其烦地规劝，可能真的是必须的治疗，也有可能是过度甚至错误的治疗，还是需要谨慎小心。当然，也有很多热情和态度好的良心医生，医术也很好。但是这样的医生绝对不会反复规劝你使用一种昂贵的治疗，总会告诉你有几种治疗方式，标准的治疗到底是什么？如果你负担不起不愿意使用，会告知你使用便宜的替代治疗。一般这才符合医生的行为模式。