科兴、辉瑞和阿斯利康同一国对抗德尔塔，谁更有效？智利揭开谜底
文/汪晓青 凤凰网《肿瘤情报局》特约撰稿员
智利卫生部发布疫苗接种真实世界报告，科兴、辉瑞、牛津疫苗在智利对抗德尔塔、拉姆达变异毒株，谁更有效？
南美疫情严重的智利，正在成为各国疫苗对抗新冠变异毒株的新战场。在这个约有1800万人口的国家里，有三种疫苗，在这里获准接种。智利是目前全世界疫苗接种率最高的国家之一，82.19%的智利目标人群已完全接种疫苗，接种率位列南美第一。其中科兴疫苗占这个国家疫苗接种剂量的八成，其次分别是辉瑞、牛津阿斯利康疫苗。智利这三种疫苗代表了来自中国、德国／美国、英国的三种不同技术路线的灭活、mRNA和腺病毒载体疫苗。
科兴疫苗有没有效果？
8月4日，智利卫生部更新了一份真实世界报告，公布全球三种疫苗在该国接种后的最新有效率数据，结果显示，中国生产的科兴疫苗预防新冠肺炎感染后住院、重症和死亡的有效率均高于86%，与此同时，辉瑞和阿斯利康疫苗的上述三个数据甚至更好。无论科兴还是辉瑞，此次在预防有症状感染的有效率有所降低，但是在预防重症和死亡方面仍然都高度有效。
新冠疫情上海医疗救治专家组组长张文宏撰文认为：“最近在智利完成的灭活疫苗上市后的持续观察，在医学上称之为真实世界研究，数据在国际最著名的医学杂志，新英格兰杂志上发表。这是一次比较硬碰硬的测试。
智利评估了今年2月2日到5月1日在全国大规模疫苗接种中国灭活疫苗人群疫苗的保护力，该队列包含1020万智利人口，在2剂接种的人群中，中国灭活疫苗对预防新冠感染的有效性为65.9% ，预防患者的住院率保护力87.5% (95% CI,86.7-88.2)，预防ICU入住率的保护力为 90.3%，对死亡的保护力为 86.3%。
智利疫苗接种的结果表明中国灭活疫苗对新冠的重症化、住院和死亡的预防具有较高的有效率。如果以减缓传播和降低病死率作为目标，可以承担一定的保护，但是作为清零和根除疾病流行，可能是目前疫苗不能达到的目标。
这些数据可以告诉我们，未来哪怕我们每个人都打了疫苗，新冠仍然会流行，不过流行的程度会降低，病死率可以降低。开放后还会有人感染，未来各国均要面对的是疫苗降低了病死率与疾病的传播，但是非常重要的还有市民的防控意识，国家的公共卫生体系（包括医院和疾控）的力量，才能最终达到与病毒的和谐共处。”
三种疫苗在对抗变异毒株时有效力均有所下降？智利真实数据揭示出一个好消息，对于变异毒株仍然有效
智利这项真实世界研究是目前全球规模最大的研究之一，参与的研究对象超过 1548万人。这是中国新冠疫苗当前最大规模的真实世界研究结果。
这次由智利卫生部顾问阿劳斯（Rafael Araos）8月3日在记者会上公布的调查数据采集于今年2月至7月，调查对象皆为16岁以上已接种疫苗群体，包括860万接种了科兴疫苗，450万接种了辉瑞疫苗和238万接种了牛津疫苗的人群。调查中“有效率”的概念指的是接种疫苗第二针14天后的有效性，核心数据为4组，即预防有症状感染有效率、预防感染后住院有效率、预防重症有效率和预防死亡有效率。
在上述四项指标中，科兴疫苗的有效率分别是：预防有症状感染有效率58.49%，预防住院有效率86.02%，预防ICU有效率89.68%和预防死亡有效率86.38%。相比此前收集的2-5月的发布在《新英格兰医学》杂志上的数据，两个月后，上述有效性均有不同程度的降低。
辉瑞疫苗四组数据分别为：预防有症状感染有效率87.69%，预防住院有效率97.15%，预防ICU有效率98.29%，预防死亡有效率100%。
牛津—阿斯利康：预防有症状感染有效率：68.68%，预防住院有效率：100%，预防ICU有效率：100%，预防死亡有效率：100%。
三组数据对比之下，反而是牛津—阿斯利康的数据值很高，研究人员认为，这与该疫苗在智利开始接种晚有关，这导致随访时间较短，有可能在接种后出现的病例数量，包括感染或重症数量也就较少。智利这次调查后发布的论文说，牛津疫苗的整体有效率68.68%，但是95%置信区间很宽，在39.79%至83.71%之间，这也就意味着还需要进一步跟踪。
实际上，单纯从上面四组数字来横向对比不同疫苗的有效性并不科学，因为这是真实世界调查，调查实施接种时间和接种人群状况存在差别。此外，没有感染者的年龄数据，不知道接种各种疫苗的人群是否在年龄上有可比性。对防控疫情来说，更有意义的是纵向对比，即同一种疫苗接种不同时间后，它的有效率会不会降低。
智利政府曾在4月公布过一轮结果，结果显示，当时科兴疫苗在预防有症状新冠肺炎的保护力为67%、预防住院和死亡有效率分别为85%和80%。对比之后可见，虽然科兴疫苗在预防有症状感染上的效力略有下降，但在预防新冠的严重影响上有所增强。辉瑞疫苗也有类似的曲线变化趋势。
这说明，尽管全球面临新冠病毒变异毒株的冲击，现有疫苗仍能充当有效的免疫屏障，至少可以避免感染者对医疗资源形成挤兑式的冲击，造成一个国家当前的医疗体系崩溃。事实上，智利自新冠疫情暴发以来的情况变化也证明了另一件重要的事实：提高疫苗接种率是抗击新冠的最有力手段。
智利经验：三种路线的疫苗在国内的分层、补充接种。科兴疫苗将在圣地亚哥投6000万美元建生产基地
《旅行医学与传染病学》（Travel Medicine and Infectious Disease）期刊8月号刊载的一篇智利医疗人员撰写的论文，介绍了三种疫苗，特别是科兴疫苗在稳定治理疫情方面的极其重要作用，它指出，智利在疫苗供应和疫苗计划实施方面都是世界上最成功的国家之一，疫苗目前是控制疫情最有希望的工具，智利疫苗接种成功背后的经验值得总结。
智利的新冠疫情开始于2020年3月初，主要是该国暑假期间从欧洲和美国返回的旅行者带入，并迅速发展为社区传播，到6月，恰逢南半球冬季，出现了第一个传播高峰，每日发病率是当时全球最高的。10月，由于政府处置疫情不当，智利发生政治风波，同时卫生系统的缺陷也完全暴露出来，包括医院和重症监护病床的可用性低、资金不足和分配不均、初级卫生保健分散并依赖于地方政府造成资源转移和协调障碍。
而且，要实施大规模疫苗接种，智利也有一些客观障碍，比如该国国土形状狭长，从北到南绵延 4200 多公里；比如由于人口不多，它从来不是国际制药业关注的重点，过去历次传染病疫情暴发时当地都会出现疫苗短缺；再比如，智利不算太穷也不算太富，既无法因为贫穷成为全球卫生体系捐赠的优先目标，同时不具备自己研发疫苗的能力，更无法与美国和欧洲去抢疫苗。
所以，智利很明智地选择了一条路，就是接受比较高的经济和科学风险，与外国的疫苗开发公司签订早期合同来保证供应。
智利外交部牵头与国际制药公司进行谈判，以确保签订范围广泛的合同，这有两方面考量，一是采用不同路线研发的疫苗，可以弥补押注在某一种疫苗上因科学失败导致被动，二是疫苗来自世界不同地区，以防止出现政治风险或因不符合相关贸易协定而被延误。
很快智利就开始为国民提供三种疫苗：辉瑞疫苗2020年12月到货，但最初只交付了2万剂；科兴疫苗2021年1月末抵达智利，首批190 万剂，不久之后又增加了200 万剂；阿斯利康疫苗2021 年 4 月底上市，首批供应量为16万剂。截至2021年5月中旬，智利共接种了1660万剂疫苗，包括1390万剂科兴、260万剂辉瑞和 90万剂阿斯利康。智利为科兴和阿斯利康疫苗都提供了本地临床实验平台和数据。
论文中说：“很明显，科兴疫苗的可及性使智利能够尽早大规模推出疫苗接种。智利与中国保持着牢固的贸易关系，并没有出于政治原因丢弃中国疫苗。由于在智利有临床实验科兴疫苗的经验，人们对其安全性和获得初步疗效数据有足够信心。大规模和早期推出科兴疫苗对保证智利的全民健康发挥了重要作用，因该种疫苗在预防发病率、死亡率和传播方面有足够的有效性。”
事实上，当前南美可谓新冠疫情的一个重灾区，而智利由于疫苗接种率高，颇有独善其身的意味。美国《华尔街日报》6月21日的文章说，南美疫情严重恶化，人口仅占世界人口的5%，但文章发表时新冠死亡人数却占到全球死亡总数的十分之一。该地区12 个国家已有近100 万人死于新冠，在全世界每日百人新冠死亡率最高的10个国家中，7个在南美。该地区百人新冠死亡率是全球这一数字的8倍，最高的巴拉圭百人死亡率是美国的19 倍。最重要的原因就是疫苗接种率低，大部分国家不到10%。
智利截至8月6日已经接种了1657万剂疫苗，80%为科兴疫苗，接种率位列南美第一。实际上，智利疫情自6月起有明显好转。在公布最新疫苗有效率研究数据前14天，智利所有16个地区的病例数均有所下降，8月3日录得616宗新增确诊病例，是自2020年4月以来的最低数字。政府同时稳步推行解封计划，餐厅、电影院和舞厅重新开放。
智利流行病研究人员认为，该国疫情防控相对成功，一是从中国锁定了疫苗供应，二是本国民众接种意愿很高。接下来，还是要通过这两条腿走路。8月6日，南华早报的消息称，科兴已经与智利方面签约，2022年春天投资6000万美元在圣地亚哥建一个科兴疫苗生产基地，同时在该国北部建一个研发中心。而智利政府将进一步加大疫苗接种推广力度。据称截至目前，科兴已交付共1960万剂疫苗。
研究人员在论文中写道：“保持推广强度似乎至关重要，因为感染和住院人数仍然很高，需要强有力的非药物干预。当前疫情数据依旧严峻，我们认为最可能的原因是，病例集中在未接种疫苗或部分免疫的人群中，必须要有大量完全免疫的人，才能达到早期群体免疫效果。”
三种技术路线疫苗对德尔塔、拉姆达变异毒株有效性下降怎么办？智利宣布8月11日接种第三针。复必泰是国内增强针首选吗？
病毒变异毒株的出现，实际上将群体免疫的门槛进一步提高。美国传染病学会（IDSA）8月3日在一份简报中表示，德尔塔变种病毒的传播已将群体免疫的门槛推高至超过80%，甚至可能接近90%。
亚拉巴马大学助理教理查德·弗兰克（Richard Franco）在简报中说，德尔塔变种是一种非常危险的病毒，传染性是原病毒的两倍，这使得群体免疫的标准比之前估计的60-70%要高得多。不过，他也同时强调，尽管变种病毒更危险，但大多数住院和死亡病例主要发生在未接种疫苗人群，这反过来证明疫苗正在发挥作用。
英国伦敦帝国学院4日发布一项名为“React-1”的调查，研究人员分析约9.8万名英格兰人的检测样本，发现完成接种新冠疫苗者感染德尔塔变种病毒的风险大减50%至60%；而未接种者的感染率（1.21%）要比完成接种者（0.4%）高3倍。另外研究也指出，若全体英国人完成接种，可令德尔塔病毒的传播率减半。
目前智利存在多种变异体，在中国与美国流行的德尔塔并不是该国主要变异病毒，智利的主角是拉姆达的变异毒株，其次阿尔法在智利也有发现。拉姆达目前在国内没有发现，大家对它较为陌生，据资料表明，它的传染性强于原始毒株，同时免疫逃逸能力强于阿尔法和伽马变异毒株，这会导致疫苗有效率明显下降。
可是，智利的这份报告，揭示疫苗在预防传染方面的有效率正在下降，怎么办呢？
主持整个智利疫苗有效性调查的卫生部顾问阿劳斯认为，各种疫苗预防感染的有效性下降“不令人惊讶”，随着时间推移，尤其是变种毒株日益流行，疫苗保护作用降低客观上无法避免，而其他三组数字则是“乐观的”。他进而呼吁此前已完成接种的人应打第三针。
8月6日，智利总统塞巴斯蒂安·皮涅拉宣布将从8月11日开始，为3月31日之前接种过科兴疫苗的55岁以上的民众，接种第三针。加强针为牛津阿斯利康疫苗。
智利这一在真实世界，而非临床实验中得出的结果，实际上也给国内的疫情防控工作提出了一些有益的启示。
疫苗预防感染有效率下降，意味着即便广泛接种疫苗，仍然会出现一些突破性感染，据张文宏医生称，疫苗接种后，中和抗体水平随着时间流逝有所下降。注射疫苗后可以有人感染，像这次南京，上次广州，都有人在注射疫苗后感染。但如果不打疫苗，感染的人数可能会更多。
目前国内首个科兴加强针Ⅱ期临床试验结果上月已出炉，显示在接种第二剂后第28天至6个月接种第三剂，能迅速诱导强烈的免疫反应，中和抗体增加3至5倍。
据报道，中疾控首席科学家曾光在德尔塔出现后，提出2种策略：1、灭活疫苗打第三针；2、开展序贯接种，换种疫苗打。据他披露，目前复星医药的复必泰已经过专家评审，现在就等待批准了。据国外的数据，在接种灭活疫苗后，mRNA疫苗作为第三针接种，效果不错。目前土耳其、泰国、巴林、多米尼加、印尼等国已开始在高危、免疫缺陷人群中接种第三针。这些国家第一针大多接种的是中国的灭活疫苗，但在第三针的选择上，则是辉瑞、莫多纳等mRNA疫苗。
据专家称，对于第三针的研究，以及接种时间，预估将在今年冬天前完成接种80%以上的目标后，大概率会在明年冬奥会前推广。
审稿专家：张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授