文/张玉蛟 美国临床医学和生物学博士，资深执业医师、教授1. 大规模接种疫苗虽扭转了局势，但2021年，新冠病毒已造成超2亿人感染、近500万人病逝，疫情远超去年。钟南山院士指出，中国起码80%甚至85%以上的人接种疫苗后，各国特别是大国的传染较低、接种疫苗的比例较高、死亡率下降后，中国才可以完全开放。2.据美国CDC统计数据，2017-2018年美国严重流感时6.1万人病逝，日均334人死亡。据美国洛杉矶初步结果，目前完全接种疫苗者新冠病死率已降为0.2%左右，降至流感病死率的级别。
3.目前疫苗接种有3大问题。第一，既然疫苗有效，为何这么多的突破性感染？这是因为德尔塔病毒增殖率很快，并非真正的“免疫无效”。第二，为何疫苗加强针不用新的变异株疫苗？因为机体的免疫反应仍能应对。第三，为什么不支持所有人接种加强针？这是因为目前的疫苗都具备“有效”疫苗的3种功能，加之年轻健康人群免疫功能完好。
4. 令人欣慰的是，就在10月1日，口服抗病毒药物Molnupiravir数据显示其可降低住院或死亡率达50%。在有效疫苗和药物的支持下，新冠变成流感级病毒指日可待。2022年中上旬，达到总人口70%以上接种率的欧美国家或地区必将全面开放，世界格局也将由此改变。
自2020年3月11日WHO宣布COVID-19全球大流行（Pandemic）以来，人们一直希望这个Pandemic（大流行）能在一年内结束。然而，事与愿违，2021年的今天，超过2亿人被感染，近500万病逝；2021年的疫情，已经远超过2020年。无奈，人们只有把目光投向2022年，以及以后的岁月。值得一提的是，2020年底多种有效疫苗在欧美、亚洲的研发和扩大接种，从战略上扭转了这一战局。然而，围绕着严格社交隔离的“疫情清零”和社会开放的“与狼共舞”战术，学术界，尤其是民间，展开了激烈的争论。
▎截至10月6日，新疆已累积发现5例感染者，包括霍尔果斯2例无症状感染者和1例确诊病例（系一家三口），新疆生产建设兵团第四师可克达拉市62团2例无症状感染者在与哈萨克斯坦接壤的新疆伊犁州管辖的港口城市霍尔果斯，据卫健委的命令每三天进行1次的定期核酸检测中，发现了2例无症状的病例后，目前在全市范围内已进行了3轮核酸检测。前2轮核酸检测发现了1例阳性病人。兵团62团紧邻霍尔果斯市。▎据伊犁州防疫部门的指示，游客暂时不得离开该地区。这是一项预防措施，以防止潜在的病毒携带者将疾病传播到其他省市。另据报道，新疆多个机场的航班大面积被取消，截至10月4日，伊宁机场取消航班24架，航班取消率85.71%。陆路的火车与高速出行，也需要核酸检测，个别地方已停运。上千名游客被滞留在当地等待安置站在学术和数据的基础上，我们首先不要急迫地将这些战术简单地归结为“成功”与“失败”，或者“好”与“坏”。因为我们首先要界定的是，什么是我们各个国家和地区分别能够达到的最好结果。这一方面，除了有效的疫苗，药物和社交隔离以外，必须结合各个地区的医疗条件、经济水平、文化和政治气候。理论上，彻底消灭新冠，让它再也不能侵害人类，这是最理想的结局。然而，现实与理想总是有很大差距。在成百上千种感染人类的病毒中，我们只成功地消灭了天花病毒。目前，只有国际上少有的几个特许实验室保存了天花病毒，以备不时之需。人类“消灭”了天花病毒是基于这一病毒的三大特征：1. 强大的终身免疫能力；2. 病毒没有中间宿主；3. 病毒感染症状明显而且特异，容易辨别。而新冠病毒，并不具备以上的任何一点。而我们熟知的麻疹病毒、乙肝病毒、HIV病毒、流感病毒等，都没有被完全消灭，我们一直处于“与狼共舞”的博弈之中。以传播途径、致病机制与COVID-19非常相似的流感病毒为例。自1918年全球大流行，在两年之内，造成1/3世界人口的感染，5000万到1亿人病逝，至今已经103年了。1945年，灭活流感疫苗在美国发明并开始广泛接种，人类开始在疫苗接种的情况下，“与狼共舞”了76年。但它已经不再是Pandemic（大流行）而是endemic（地区性流行病），已经不再会严重影响全人类的基本生活和工作。
▎10月3日，钟南山院士在接受媒体采访时说：“什么时候中国完全可以开放？绝大多数人打了疫苗——起码80%甚至85%以上。接种疫苗后，对疾病的预防特别是预防（病情）加重的能力（变强），也就是说，我们多数人就无感或者只是很轻的感觉，这是一个（标准）第二个，中国不能长久这样下去，因为这是世界性的疾病，要中国和全世界共同努力来战胜它。要各国、特别是大国的传染的情况都比较低，接种疫苗的比例比较高，死亡率也降低下来，这样才可以完全开放。钟南山估计，我们到2021年底（疫苗接种率）就在80%以上了，但接种疫苗后，一般来说不管国内国外，在半年以后预防效率会明显下降。所以我们在研发更多疫苗，以及（研究）怎么加强免疫来解决这个问题。一天病死1500人，是新冠病毒流感化的阈值？国内对于新冠病毒死亡率的容忍度是多少？现在的问题是，2022年，或者2022年之后，COVID-19会不会从全球流行病（pandemic）变成地区性流行病（endemic）？通俗一点说，就是COVID-19会不会变成大号流感？如果会，什么时候？什么条件？我们不妨先回顾一下过去十年中的“大号流感”。美国CDC是统计数据做得较好的大国。它的相关数据对世界可以做一个很好的参考。2017-2018，美国发生了近十年最严重的流感，一年内6.1万人病逝。以流感季节为6个月计算，平均每日病死人数为334人。值得提醒的是，无论病人是其他疾病的终末期（比如癌症、心肺脑疾病），只要死亡前感染了病毒，那怕只是加快了其他疾病的恶化，都统计为流感死亡病例，这是美国CDC的惯例。
▎每年有多少美国人死于流感？美国流感历年死亡统计表也就是说，如果美国平均每日COVID-19病死人数在335名左右或者以下，COVID-19在美国就变成流感类级别的传染病。而对于流感，西方国家都每年接种流感疫苗，尤其是老年人和儿童。而对于医务人员，许多医院每年都强制接种。在我服务的MD Anderson癌症中心，没有按期接种的一线医务人员会被暂停行医。美国民众每年流感疫苗的接种率在50%左右。同时，勤洗手、生病在家隔离、高危人群戴口罩等，也是流感月份建议做的。目前，美国7天的平均病死人数在1800人左右，COVID-19疫情依然严峻，但是已经出现了明显的拐点。目前，美国总人口的疫苗接种率大约在65%左右。绝大多数重症和死亡患者，都是没有接种疫苗的人群，尤其是有基础疾病，或者高年龄患者。以中国的人口计数，假设按照美国流感的病死人数来推论，中国流感病死人数在过去十年最严重的一年可能会病死27万（6.1X4.5），流行期平均每天病死1500人。这就是中国流感病死人数的上限阈值。这也就是为什么新加坡以及部分欧美国家和地区在疫苗接种率超过70%后放开严格管制后，疫情反复、感染和死亡上升，但是当地民众仍然能够接受，只要能控制在大号流感的级别上。当然，这也是一个动态的过程，需要适时调整。可以想象，大部分国人依然无法接受一天1500的COVID-19病死人数。诚然，任何生命都是无价的。但是，许多人没有意识到的是，中国每年有1000多万人病逝，平均每天有29万人因各种原因病逝。这假设的1500名因流感病毒病逝的患者中，即使是不感染病毒，一些人也可能不久会因其它疾病而病逝，因为他们大多都是老弱病残的人群。而社会的正常运转，可以明显降低因其它病因（比如癌症、心脑肺疾病等）。既然COVID-19很大可能会长久地与人共存，我们首先要问的问题是，它会不会产生新的变异而导致致病性越来越严重。目前，德尔塔病毒变异的最严峻的挑战是传染性增加，被感染的基数增加了，所以死亡人数增加，并非病毒致病的严重程度增加了。这也符合病毒生存的需求。它只想扩大自己，并不想杀死它赖以生存的宿主。事实上，感染人类的所有病毒，还没有一个病毒在人类不断传播的过程中，致死率越来越高，包括原来让人闻风丧胆的艾滋HIV病毒。而一个社会什么时候可以放弃严格的社交隔离和开放边境，则由以下因素决定：1. 疫苗的有效率和接种率；2. 治疗的药物和医疗可及性；3. 社会心理，经济发展和政治影响的承受能力。全球新冠肺炎的粗病死率为2%左右，相对比SARS的病死率为9.6%，而季节性流感的病死率为0.1-0.3%左右。不同国家，新冠肺炎的病死率也不一样。但随着疫情进展和疫苗接种，病死率均逐渐降低。目前，COVID-19感染后病死的主要因素是老龄，加之严重的基础疾病，和未接种疫苗。而完全疫苗接种者COVID-19病死率则降低为0.2%左右（美国洛杉矶已初步形成结果），这已经是流感病死率的级别了。▎截止10月1日，美国因新冠疫情死亡人数已突破70万人，约占全球500万死亡人数的14％。过去一周，全美平均一天有2000人死亡。而70万人相当于波士顿人口的规模
▎在华盛顿纪念碑下插上的每一面白旗都代表着因COVID-19而丧生的美国人。现在已超过了70万人目前疫苗接种中的三大问题：疫苗后突破性感染为何增多？加强针为何不用新变异株疫苗？为什么不支持所有人接种加强针？疫苗在今年早期的接种，有效地减缓了疫情。然而，因德尔塔变异病毒的流行，许多地区出现了疫情的恶化。近期，许多国家开始了疫苗加强针的接种。但是，许多民众仍有不少问题。德尔塔病毒的主要挑战是它增殖率很快，并非是真正的“免疫无效”。当一个人接种了疫苗后，人体会产生针对病毒的抗体和T杀伤性细胞。同时，机体还会产生抗病毒的记忆细胞。在注射疫苗的6个月内，人体有强大的抗病毒抗体，因而能够有效地预防感染。但是当超过一定时间之后，抗体的浓度就逐渐下降。这个时候如果被感染，人体需要3到5天，刺激免疫记忆细胞以产生相应的抗体和激活T杀伤细胞。然而，德尔塔病毒在3天以内已经能快速增殖，并传播给其他人。等免疫记忆细胞激活产生抗体之后，才能有效地阻止病毒的进一步增殖。这就是为什么，疫苗接种半年之后，能够有效地预防重症和死亡，但是减少传染的能力却下降了。这就产生了所谓的突破性感染。2. 既然mRNA疫苗已经制成专门针对变异株的新疫苗，为何疫苗加强针不用新的变异株疫苗？对于变异病毒，机体的免疫反应依然能够识别，并发动攻击，因此，目前并不需要变异特异的疫苗进行加强针，只要打同样的第三针疫苗，就能产生类似的抗病毒效应。3. 为什么美国CDC只建议老年人和有基础疾病的人接种加强针，而不支持所有人接种加强针？老年人和有基础疾病的患者，他们的免疫功能，尤其是免疫记忆功能衰退，因此，他们必须在6个月之后接种加强针。而对于年轻的健康人群，他们依然拥有优秀的免疫记忆，能抗拒病毒的进一步发展。因此不会造成重症，或者导致病死。因此，他们接种加强针的指征就没有那么强了。医护人员，由于职业的高危，以及他们可能面对的免疫缺陷患者，目前在美国也建议接种加強针。可以看出，“有效”疫苗的功能和定义有3层：1. 减少感染；2. 减少重症；3. 减少死亡。而目前为止，COVID-19疫苗都具备以上3种功能，只是随着时间的延长，防止感染的能力有所下降。▎北京2022年冬奥会疫情防控政策公布：不面向境外观众售票。运动员来华前14天完成全程疫苗接种者，入境后直接进入闭环管理；未接种或未完成全程接种的，入境后进行21天集中隔离观察这里特别要指出的是，世界上没有一种疫苗或者药物是百分百有效，百分百无副作用。如果别人这么说，有两个可能：一个是真的不懂；另外一个就是要推销。令人欣慰的是，2021年10月1日，默沙东与Ridgeback公司宣布口服抗病毒药物Molnupiravir治疗轻度至中度新冠肺炎患者的三期临床中期数据，Molnupiravir治疗组的住院或死亡率为7.3%（28/385），对照组的住院或死亡率为14.1%（53/377），Molnupiravir降低住院或死亡率50%，p值为0.0012。死亡率方面，治疗组没有死亡，对照组有8例死亡。在有效疫苗和有效药物的支持下，新冠变成一个流感级的病毒指日可待。病毒会变异，人类前进的脚步也不会停止。可以预见的是，随着欧美等发达国家和地区对老弱病残进行疫苗打强针的接种，以及今年11月即将开启的对5岁以上儿童的接种，达到总人口70%以上接种率的欧美等发达国家地方必将在2022年中上旬全面开放，世界格局由此改变。COVID-19还会继续存在，但是我们已经不再惧怕。生活从来不完美，人类过去是、现在是、将来也会是与狼共舞。找到一个最适合自己国家和地区的抗疫战术，并适时调整，是传染病专业人士和政府决策者的义务和责任。