世界肝炎日 | 能否在2030年消除病毒性肝炎？

病毒性肝炎是全球疾病负担的主要原因之一，也是我国面临的重要公共卫生挑战。在2019年“世界肝炎日”到来之际，我们重新推出“加快消除病毒性肝炎：《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》特邀重大报告”，主编Rob特别评论，希望本报告可以在消除病毒性肝炎各种举措落实的过程中起到催化作用，在2030年之前实现消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁。

同时，我们推出《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》主编精选的相关主题论文。识别文中二维码注册，可免费阅读精选论文至7月31日。

病毒性肝炎是全球疾病负担的主要原因之一，每年导致的相关死亡人数约为134万，与艾滋病、肺结核和疟疾等主要传染性疾病的相关死亡人数不相上下。^[1] 虽然形势严峻，但是对消除病毒性肝炎影响的相关政策支持，仍然落后于消除其它主要传染病的政策支持。联合国于2015年9月通过的《可持续发展目标》（SDGs）认识到抗击病毒性肝炎的重要性，承诺在2030年之前终止艾滋病、肺结核、疟疾及其它易被忽视的热带病的流行，同时也承诺抗击病毒性肝炎和其它传染性疾病。^[2] 2016年，世界卫生组织《全球卫生部门战略》（Global Health Sector Strategy）提出消除病毒性肝炎的计划，目标是在2030年之前实现病毒性肝炎新发感染病例减少90%，相关死亡率降低65%。^[3]

这些雄心勃勃的目标需要我们协同合作和不断创新才能实现。为了实现这些目标，《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）于2016年成立第一个特邀报告专家委员会。该委员会旨在召集专家团队，从国家、地区和全球层面上评估当前全球形势、明确优先事项，以加快消除病毒性肝炎的进程。^[4] 该委员会由英国伦敦帝国理工学院的Graham Cooke教授主导，专家组成员分别来自欧洲肝脏研究协会、美国肝病研究协会、亚太肝脏研究协会和拉丁美洲肝脏研究协会。委员会以伤残调整寿命年作为评估指标，确定了20个乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）相关疾病负担最重的国家。这些国家共占全球病毒性肝炎疾病负担的75%，主要是分布在亚洲和撒哈拉以南非洲地区的中低收入国家。无论是现有捐赠者和机构利用杠杆投资，还是通过金融创新的融资方式进行投资，对于支持这些国家制定消除病毒性肝炎公共卫生威胁的计划并付诸实施都至关重要。与全球为消除艾滋病、肺结核和疟疾所做的努力相比，全球对消除病毒性肝炎的支持力度明显不足。鉴于此，我们必须更有力地向政策制定者提供增加投资的充分理由，以确保项目取得实质性进展。正如一篇评论文章所探讨的，社会团体的参与同样必不可少。^[5]

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能否获得诊断是消除病毒性肝炎的主要障碍。2016年，全球约2.92亿慢性HBV感染者中，仅有10%的患者了解自己的病情；^[6] 2015年，7900万慢性HCV感染者中仅有20%的患者了解自己的病情。^[1] 病毒性肝炎的检测范围需要大幅度扩展，最初可以在高危人群中展开，如注射吸毒者、囚犯、男男性行为者和土著人群等，随后再扩大检测范围。研发全新的、患者可负担的诊断方法至关重要，他们可以更好的整合到整个医疗体系中，而不仅仅局限于专科医院。

当然，如果诊断之后不治疗对于实现消除病毒性肝炎的目标并无太大意义。泛基因型直接抗病毒药物（DAA）可以治愈绝大多数HCV患者，包括在亚洲和撒哈拉以南非洲地区的高疾病负担国家中的常见HCV基因型。^[7,8] 虽然HBV难以完全治愈，但是抗病毒治疗可以成功地控制感染。然而，由于药品价格偏高，许多中低收入国家的患者（某些情况下，甚至是高收入国家的患者）负担不起这些药品。某些国家和地区与制药公司签订自愿许可协议，允许生产仿制药，从而降低药品价格；另一些国家则通过发放强制性的政府使用许可证，来降低药品价格。不过，为了让所有患者都能获得负担得起的治疗，仍然有很多工作需要开展。与扩大诊断范围一样，扩大治疗规模也需要任务转移，需要将治疗和护理工作交给非专科的临床医生；卢旺达关于HCV治疗的研究项目SHARED，就是一个在低收入国家实现此类任务转移的成功范例。^[9]

通过接种疫苗预防HBV已经取得巨大成功。据估计，从1990年到2020年，疫苗接种将预防3.1亿例HBV慢性感染。^[10] 确保儿童疫苗接种的高覆盖率至关重要。母婴传播仍然是造成新发感染的一个重要途径，因此委员会提出一个关键优先事项，即确保更多新出生婴儿进行首针乙肝疫苗接种，同时提高乙肝疫苗全程接种的覆盖率。在没有HCV疫苗的情况下，为高危人群提供避免伤害的服务在预防HCV感染方面有核心作用。

HBV和HCV引起的相关死亡人数占病毒性肝炎相关死亡人数的90%以上，所以HBV和HCV成为专家委员会关注的重点，但是其它类型的病毒性肝炎也不容忽视。例如，至少5%的HBV患者合并感染丁型肝炎病毒( HDV )，^[1] 而HDV需要HBV的存在才能复制。然而，HBV患者通常情况下不会常规检测是否感染HDV，所以HDV造成的疾病负担尚不清楚。我们需要做出更多的努力来推进HBV/HDV共感染患者的诊断，不仅因为合并感染会导致更严重的疾病发生，加速发展为肝硬化，还因为针对单纯HBV感染患者的治疗措施在HBV/HDV共感染患者中的治疗效果并不理想。虽然目前正在研发更好的治疗HBV/HDV共感染的治疗方式，但也必须承认HDV感染造成的疾病负担主要集中在中低收入地区（如中非和西非、中亚和北亚）和边缘人群（如巴西亚马逊流域的土著人）中，这给该疾病的诊断和治疗造成了困难。虽然戊型肝炎病毒（HEV）通常不会导致慢性感染，但HEV急性感染每年可导致约44,000人死亡，约占病毒性肝炎相关死亡人数的3%。^[1] 通过改善卫生条件、获得清洁的饮用水和食品安全，可以减少这些死亡人数。

本特邀报告通过世界各国在消除病毒性肝炎的进程中所取得的进步实例，分享了正面和负面的经验。我们可以从中吸取经验教训，加快努力在2030年之前消除病毒性肝炎。这一目标虽然雄心勃勃，但只要各方协同努力就一定可以实现。我们希望这一特邀报告可以在消除病毒性肝炎各种举措落实的过程中起到催化作用，早日实现消除病毒性肝炎的目标。END

参考文献 （上下滑动查看）

[1] WHO. Global hepatitis report, 2017. Geneva, Switzerland: World Health Organization. https://www.who.int/hepatitis/publications/globalhepatitis-report2017/en/ (accessed Dec 8, 2018).

[2] WHO. SDG 3: Ensure healthy lives and promote wellbeing for all at all ages. https://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitisreport2017/en/ https://www.who.int/sdg/targets/en/ (accessed Dec 8, 2018).

[3] WHO. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Geneva, Switzerland: World Health Organization. https://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ (accessed Dec 8, 2018).

[4] Cooke GS, Andrieux-Meyer I, Applegate TL, et al, on behalf of The Lancet Gastroenterology & Hepatology Commissioners. Accelerating the elimination of viral hepatitis: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 135–84.

[5] Peck R, Wingrove C, Ninburg M. Civil society’s critical role in the elimination of viral hepatitis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 90–91.

[6] The Polaris Observatory Collaborators. Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitis B virus infection in 2016: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 383–403.

[7] Asselah T, Lee SS, Yao BB, et al. Efficacy and safety of glecaprevir/ pibrentasvir in patients with chronic hepatitis C virus genotype 5 or 6 infection (ENDURANCE-5,6): an open-label, multicentre, phase 3b trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 45–51.

[8] Wei L, Lim SG, Xie Q, et al. Sofosbuvir–velpatasvir for treatment of chronic hepatitis C virus infection in Asia: a single-arm, open-label, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 127–34.

[9] Gupta N, Mbituyumuremyi A, Kabahizi J, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection in Rwanda with ledipasvir–sofosbuvir (SHARED): a single-arm trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 119–26.

[10] Nayagam S, Thursz M, Sicuri E, et al. Requirements for global elimination of hepatitis B: a modelling study. Lancet Infect Dis 2016; 16: 1399–408.

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题图：Kevin Fales / Elsevier Ltd

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