《柳叶刀》最新研究：支持使用复方制剂预防心血管疾病
《柳叶刀》最近发表一项来自伊朗的五年大型随机试验。本研究表明，一种合并四种心血管药物的低成本复方制剂，可在五年内将主要心血管事件的发生风险降低三分之一以上；如果广泛使用，可能会大大减轻心血管疾病的负担，尤其可改善中低收入国家的现状。
本研究使用含两种常用降压药、一种降胆固醇药和阿司匹林的复方制剂，其结果首次证明在一般人群中使用固定剂量的复方制剂在心血管疾病（CVD）的一级和二级预防方面均有效果，并且表明广泛使用复方制剂所能带来的效益要大于目前已知的任何副作用。
本项研究的关键之处还在于，对未来心血管事件最强的保护效果见于遵医嘱（至少70%的时间）服用复方制剂的受试者，其风险比仅接受生活方式建议的受试者降低了一半以上（57%）（86/2,144人 [4%] vs 301/3,417人 [9%]）。然而，研究者并没有观察到血压出现相应的改善。
由于这项研究提供了足够大的样本量及足够长的随访时间，首次实现了对复方制剂在一级预防中对长期致死性和非致死性心血管事件的影响评估。
该研究的负责人、伊朗德黑兰医学科学院（Tehran University of Medical Sciences, Iran）的Reza Malekzadeh 教授表示：“使用复方制剂的想法具有很大的吸引力，而现在我们明确了固定剂量的复方制剂可以在实践中获得临床效益。”他也提到：“由于复方制剂组成产生副作用的风险非常低，而潜在效益非常高，所以复方制剂非常安全。在降低风险方面，我们可以看到受益最多的是依从性高的人群。但是复方制剂并不能够成为健康生活方式的替代品，而是应该与体力活动、健康饮食和戒烟相结合。”[1]
“复方制剂在许多国家可及并用于二级预防，但从未有过如此大规模的试验肯定其价值并证实它在一级预防中也同样有效，”本研究的共同作者、英国伯明翰大学 （University of Birmingham, UK）的Tom Marshall教授说， “最有效的策略是为具有高心脏病风险的人群提供复方制剂，因为他们可获得的效益最大。”[1]
药物依从性差在CVD患者中尤为常见，研究表明约有三分之一的患者在心脏病发作后90天停药[2]。复方制剂的概念在20年前首次被提出，其被认为是一种更简单、成本效益更高的方法，可以提高药物依从性并减轻CVD负担。但是在其长期效果方面的证据一直空白，特别是对其在一级预防中的效果关注较少。目前，复方制剂仍未推广开来。
为了提供更多证据，PolyIran 研究从格勒斯坦队列研究（Golestan Cohort Study） 中招募了6,838名受试者。格勒斯坦队列研究（Golestan Cohort Study）跟踪了来自伊朗格勒斯坦省超过50,000名成年人的健康状况。2011年2月至2013年4月间，PolyIran研究招募了居住在农村地区的50岁及以上的受试者。大约十分之一的受试者有CVD病史（737/6,838人），其中超过四分之三的受试者（588/737人）在研究开始时联合使用其他心血管药物 [3]。
研究人员将受试者生活的村庄随机分为生活方式建议组（116个村庄；3,417人）或每天一次服用复方制剂加生活方式建议组（120个村庄；3,421人）。随后观察了受试者是否服用了复方制剂，以及在接下来五年里受试者发生了多少如脑卒中、心脏病或死亡等主要不良临床事件。总体而言，受试者对复方制剂的依从性较高，约63％的受试者至少70%的时间内遵医嘱服用复方制剂。
与仅接受生活方式建议的受试者相比，服用复方制剂可使主要心血管事件的风险总体降低34%；在无CVD既往史的受试者中，五年内风险降低40%左右（136/3,033人 [4.5%] vs 229/3,068人 [7.5%] ）；在存在CVD既往史的受试者中，五年内风险降低接近20%（66/388人 [17%] vs 72/349人 [21%]）。这一效果并未显示出性别或年龄差异。调整联合用药后，复方制剂的整体保护作用自34%降至22%，但差异仍具有统计学意义。
各组之间的收缩压和舒张压未见显著差异，但是复方制剂组的低密度脂蛋白胆固醇显著降低。
研究结果表明，每35位受试者服用复方制剂可预防1例严重心血管事件的发生。而在依从性高的受试者中（至少70%的时间遵医嘱服用复方制剂），每21位受试者服用复方制剂就可预防1例严重心血管事件发生。
本研究并不关注死亡率，未来需要进一步的研究分析死亡率的变化，但本次研究结果表明复方制剂与总体死亡率的显著降低无关。
总体而言，复方制剂具有良好的耐受性，各组之间的不良事件无差异。在五年间，复方制剂组有10名（0.3%）受试者发生颅内出血，而对照组有11名（0.3%）；在诊断为消化性溃疡（34人 [1.1%] vs 35人 [1.2%]）以及上消化道出血（13人 [0.4%] vs 9人 [0.3%]）的人数上，两组亦无差异。总共有13%（440/3,421人）的受试者在随访期间停用了复方制剂，其中60%（267/440人）的停药与该治疗有关。
伊朗伊斯法罕医学科学院（Isfahan University of Medical Sciences, Iran）的共同作者Dr. Nizal Sarrafzadegan 表示：“复方制剂的可负担性使其在改善心血管健康并预防世界头号死因上存在巨大潜力。在每年死于CVD的1800万人中有四分之三以上生活在中低收入国家。如果普及固定剂量的复方制剂策略，那么它将在实现联合国重大目标的过程中发挥关键的作用，即到2030年将CVD导致的过早死亡率降低三分之一以上。”[1]
作者也同时注意到该研究的局限性，如他们仅使用了两种固定剂量的复方制剂，而改变每种药物的剂量或组合可能会提高疗效。此外，在研究开始时，该研究的招募团队提前知道其中48个村庄（2,115名受试者）的分组情况，这可能对相应医生的招募行为产生影响；剔除这些受试者的分析结果发现，复方制剂的保护作用自34%减少到22%。他们还指出，该研究是在伊朗的农村人口中完成的，且主要是中亚人种，这可能会限制研究结果对其他国家的普适性。
澳大利亚乔治全球健康研究所（The George Institute for Global Health, Australia）的Anushka Patel教授在一篇相关评论中写道：“尽管存在一些局限性，这项研究仍对在全球范围内使用复方制剂预防CVD的循证基础做出了重大贡献。这项研究结果对于中低收入国家尤为重要，因为这些国家承担了全球80%的CVD负担。而且总的来说，这些国家在预防性治疗上存在的不足甚至要比这项研究或其他复方药物试验所观察到的更大......为患有CVD的人群提供低成本且广泛可及的含有阿斯匹林成分的复方制剂，无论是在初始阶段还是在进阶用药阶段，甚至是作为替代药品，都可以推动实现有效且具有成本效益的基本CVD药物普及的全球目标，最终降低CVD的发病率及死亡率。”END
参考资料（上下滑动查看）
This study was funded by Tehran University of Medical Sciences, Barakat Foundation, and Alborz Darou. It was conducted by researchers from Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran; Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran; University of Birmingham, Birmingham, UK; Morgan State University, Baltimore, MD, USA; Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran; International Agency for Research on Cancer, WHO, Lyon, France; National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA; Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA; and the University of Bologna, Italy.
[1] Quotes direct from authors and cannot be found in text of Article.
[2] Faridi K, Peterson E, McCoy L, Thomas L, Enriquez J, Wang T. Timing of First Postdischarge Follow-up and Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction. JAMA Cardiology. 2016; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437885
[3] The lifestyle group continued taking other cardiovascular drugs, and participants in the polypill group also continued taking take their CVD medication, but at an adjusted dose judged as appropriate by their physician.
题图：Stringer/AFP/Getty Images
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