《柳叶刀-公共卫生》（The Lancet Public Health）九月刊于9月4日上线。本期发表的论文相关主题包括中国的伤害负担、宫颈癌消除、流感相关死亡、健康城市等。柳叶刀微信公众号将陆续推荐热点论文，识别文中二维码即可阅读九月刊全部内容。
本刊发表一项由国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授团队进行的宫颈癌防控策略模型模拟研究。该研究显示，仅凭当前采用的筛查防控策略，中国无法实现WHO全球消除宫颈癌的目标；如若采取筛查结合疫苗的优化策略，在不增加预算的情况下，中国将在2070年代初消除宫颈癌；如果能进一步增加宫颈癌防控预算，这一目标有望在2050年代末提前实现。
作者介绍
赵方辉
研究员/教授、博士生导师
中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心流行病学室主任，协和学者特聘教授，南非斯坦林布什大学杰出教授。研究方向是肿瘤流行病学与人群防治，曾先后在美国国立卫生研究院/国家癌症研究所（NIH/NCI）和WHO国际癌症研究署（IARC）做高级访问科学家。在The Lancet, The Lancet Oncol, JNCI等国际高影响力杂志发表学术论文180余篇，荣获多项教育部和北京市等省部级研究成果奖。目前还担任亚太生殖道感染肿瘤国际组织（AOGIN）的研究委员会主席，亚太癌症预防组织（APOCP）教育委员会主席，WHO全球消除宫颈癌行动计划工作组专家，APEC宫颈癌防治专家组成员，柳叶刀SIGHT Commission委员，国家免疫规划HPV疫苗技术工作组副组长等国内外学术兼职。
中国在2100年之前消除宫颈癌的优化策略：一项模型模拟研究2018年5月，世界卫生组织（WHO）总干事在世界卫生大会上公布了全球消除宫颈癌的目标（注：消除与消灭不同，消除指从公共卫生问题的层面，而消灭一般指病原学的角度），澳大利亚随后宣布将在近10年内实现这一目标，有望成为世界上首个消除宫颈癌的国家。澳大利亚的成功一方面得益于本身较低的宫颈癌发病率，而更重要的是在于当地极高的HPV疫苗接种率和宫颈癌筛查覆盖率。在中国，成规模的宫颈癌筛查开始于2009年，但当前的人群覆盖率与发达国家相比仍处于较低水平；HPV疫苗于2016年首次在中国获批上市，当前人群HPV疫苗接种率极低，未成年女性接种率几乎可以忽略不计。中国在宫颈癌防控上做出大量努力，近十年来在宫颈癌筛查上投入了大量财政经费。然而，国家癌症中心的肿瘤监测数据显示，中国的宫颈癌发病率正以年均10.2%的增速迅速增长。
本研究致力于预测中国在2015–2100年间每年的宫颈癌年龄标准化发病率，并确定在不同预算投入情景下，实现消除宫颈癌目标的最优防控策略。我们开发了一种适应中国人群并经过校准的杂交模型来估计中国城市和农村的宫颈癌发病率，该模型包括一个年龄结构化的确定性房室模型（用来模拟人群性行为和高危HPV感染的感染动力）、一个基于个体的蒙特卡洛随机模拟模型（用来模拟宫颈癌的进展自然史和发病率），以及一个预算优化过程（用来选择最佳的疫苗接种和筛查组合策略）。在预测的老龄化、城市化和性行为改变的趋势下，模型考虑了2015–2100年间生活在中国的全部11.5亿女性（房室模型也考虑了对应的男性人口），以评估多种预算约束情景下（当前预算、两倍于当前预算和无预算限制)、不同的HPV疫苗接种策略（不同的目标人群和人群覆盖率）和不同的宫颈癌筛查策略（不同的筛查目标年龄、筛查间隔和人群覆盖率）的人群防控效果。主要研究终点是2015–2100年间历年宫颈癌年龄标准化发病率以及消除宫颈癌的年份（发病率<4/10万人的那一年）。研究结果显示，在中国目前仅采用筛查的防控策略下，到2100年，年龄标准化的宫颈癌发病率预计将增加到2015年的3倍；如果2020年起停止所有防控措施，中国2100年的宫颈癌发病率预计将增加到2015年的5倍。
图1. 宫颈癌发病率趋势（当前策略vs.停止所有防控策略）然而，在不增加当前宫颈癌防控预算的情况下，如果中国从2020年开始采用优化的防控策略（即，给95%的12岁女孩接种两剂二价HPV疫苗，并扩大45岁女性终生一次宫颈癌筛查的覆盖人群，使城市地区覆盖率达到90%、农村地区覆盖率达到33%），中国的城市地区预计到2072年（95%可信区间2070–2074年）、农村地区预计到2074年（2072–2076年）能实现消除宫颈癌的目标（图2A）。中国城乡当前的防控预算存在不同（城市人均预算高于农村），如果从2020年起在全国总预算不增加的情况下使城乡预算趋于一致，即采用相同的宫颈癌优化策略以增强卫生公平性，那么城市和农村地区将分别在2072年（2070–2074年）和2073年（2071–2075年）实现消除宫颈癌的目标（图2B）。图2. 宫颈癌发病率趋势（不增加预算但改用优化的策略）
A 数据反映了中国目前城乡预算的分配情况（目前城乡预算不同）；B 假定中国城乡的预算一致。
如果我们假设中国城市和农村地区的宫颈癌防控预算从2020年起均增加一倍并开始采取该预算下的最优防控策略，那么城市和农村地区能分别在2063年（2059–2066年）和2069年（2066–2071年）消除宫颈癌（图3）。图3. 宫颈癌发病率趋势（假设预算增加至当前预算的200%，同时优化疫苗接种和筛查覆盖率）如果宫颈癌防控预算不受限制（城市地区的预算增加为当前的2.55倍，农村地区增加为当前的3.05倍），并因此最大限度地提高12岁女孩的HPV疫苗接种覆盖率（达到95%）和35–64岁女性每5年一次的宫颈癌筛查覆盖率（达到90%），那么中国城市地区最早可能在2057年（2053–2060年）、农村地区最早可能在2060年（2057–2063年）实现消除宫颈癌的目标（图4）。图4. 宫颈癌发病率趋势（不限制预算，最大限度地提高疫苗接种和筛查覆盖率）
在预算不受限制且疫苗和筛查覆盖率均能最大化的假设下，如果我们进一步假设在未来停止对已接种HPV疫苗女性的宫颈癌筛查，那么预计城市和农村地区分别在2062年（2058–2068年）和2066年（2062–2072年）消除宫颈癌（图5）。该结果凸显了对已接种HPV疫苗的女性继续进行宫颈癌筛查的重要性。图5. 宫颈癌发病率趋势（无预算限制，但停止对已接种疫苗女性的筛查）结合HPV疫苗接种和宫颈癌筛查的优化策略，不仅能使中国在宫颈癌发病率快速增长的背景下实现消除宫颈癌的目标，更重要的是能在2020–2100年间使数百万中国女性免于罹患宫颈癌（表1）。例如，如果中国在预算不增加的情况下于2020年开始采取优化的宫颈癌防控策略，将能在2020–2100年间额外使569万女性因此免于罹患宫颈癌；而如果中国能最大化疫苗接种和宫颈癌筛查覆盖率，相对于当前策略将额外使1049万女性免于罹患宫颈癌。但是，值得注意的是，在当前预算不增加的条件下，由于原用于35–64岁女性宫颈癌筛查的预算被大部分转移用于12岁女孩的HPV疫苗接种，使得2020–2049年（尤其是2020–2029年）的宫颈癌发病率（见图2A）和新发病例数（见表1）反而增加；而增加宫颈癌防控预算能有效解决这一困境。例如，如果不限制预算而使得防控措施最大化，与不增加预算相比，中国能在2020–2049年间额外避免288万例新发宫颈癌病例。表1. 宫颈癌新发病例数及不同策略能避免的病例数（×1000）本研究表明，中国可通过优化宫颈癌综合防控策略，尽早在适龄人群中引入HPV疫苗，从而实现21世纪消除宫颈癌的目标，并能通过增加宫颈癌防控预算来加速这一进程，同时大幅减少罹患宫颈癌的人数。本研究首次成功构建适合中国人群的宫颈癌动态模拟模型，并在全球范围内首次证明了预算优化策略对于消除宫颈癌战略的应用价值。中国的这一研究对于缺乏宫颈癌防控投入的中低收入国家来说是一个很好的范例，本研究的方法可以被不同的国家借鉴并因此最大化利用有限的防控预算，以实现全球消除宫颈癌或降低宫颈癌疾病负担的目标。END