专家呼吁：全球推行针对流产照护及治疗的全面改革，取消目前的碎片化服务体系

《柳叶刀》（The Lancet）近日发表流产专辑（The Lancet Series on Miscarriage）。据最新研究估计，流产发生率约占全部妊娠的15%，1/10的女性会在一生中经历流产。复发性流产相对不太常见，大约会影响1%的女性。该专辑强调，必须改善当前的流产照护体系，且亟需为受流产影响的女性及其伴侣提供心理支持。识别文中二维码或点击文末阅读原文，访问专辑页面。

《柳叶刀》高级执行主编Dr Naomi Lee对话专辑作者Siobhan Quenby教授和Arri Coomarasamy教授。

• 据最新研究估计，流产发生率约占全部妊娠的15%，1/10的女性会在一生中经历流产。复发性流产相对不太常见，大约会影响1%的女性。

• 在全球范围内，针对偶发性和复发性流产的现行照护措施不尽一致且缺乏系统性，因此需要一个新的照护体系以确保更好地识别流产，并为女性提供所需的身心健康照护。

• 作者建议世界各国都应当为所有经历过流产的女性提供最起码的服务，包括检测、治疗、孕前咨询和心理支持，同时加强针对复发性流产的照护。

• 由于流产的定义、病因、治疗和影响存在差异，作者评估了现有的最佳证据以提供可靠的估计，但仍强调需要收集更好的数据、开展更多高质量的研究。

《柳叶刀》（The Lancet）近日发表了包括三篇文章在内的流产专辑（The Lancet Series on Miscarriage）。该专辑强调，必须改善当前的流产照护体系，具体改善措施包括：提供更精准的诊断和更适宜的调查方法、改进预防流产的治疗方法、采用满足女性需要和偏好的有效管理方法、由专门接受过孕早期保健培训的专业医护人员进行治疗等。作者还指出，亟需为受流产影响的女性及其伴侣提供心理支持。
《柳叶刀》流产专辑强调，针对复发性流产的临床实践在全球范围内不尽一致且缺乏系统性。反复流产的女性由于极少能在一个诊所接受所有的检测和治疗，因此往往需要辗转许多诊所以寻求流产的病因和治疗方法。这意味着这些女性需要接受多方医护人员的治疗，但由于临床实践和诊疗指南的差异，不同医护人员经常会给出相互矛盾的建议，而这使得女性在寻求流产病因的过程中更加痛苦。
这份报告的共同主要作者之一、英国汤米国家流产研究中心（Tommy’s National Centre for Miscarriage Research, UK）副主任、华威大学（University of Warwick）教授Siobhan Quenby称：“许多女性对流产后接受冷漠无情的照护感到担忧——有些女性在流产后没有得到任何解释，得到的唯一建议就是再试一次。这种照护方式不够好，我们必须确保女性获得适当的支持。” [1]
她解释道：“虽然大多数女性通常只经历一次流产，但其中相当一部分需要治疗和支持。然而，对于流产的沉默不仅存在于经历流产的女性身上，也存在于卫生保健提供者、政策制定者和研究资助方当中。我们敦促所有国家根据我们的建议制定并提供更加全面的流产照护服务，同时加强对流产预防的研究，识别哪些女性面临较高的身心后遗症风险，并筛查发生妊娠丢失之后的心理健康问题。” [1]
《柳叶刀》还同期配发了针对该专辑的一篇社论，指出：“长久以来，人们并不重视流产，甚至常常避而不谈。令人震惊的是，流产相关的医学进展也极为匮乏。然而，人们却普遍接受这一现象。并非所有流产都可以避免，但是，将流产视为类似痛经、更年期等其他女性生殖健康问题，认为流产只需要通过极少医疗干预进行处理等观点纯属臆想、缺乏实证支持。该专辑应当促进医学研究机构、服务提供者和政策制定者对流产的重视。仅仅告诉女性‘再试一次’的时代已经结束了。”
除了缺乏足够的照护和支持之外，复发性流产的定义[2]、病因及其影响也存在争议。这份新报告旨在通过总结现有的最佳证据建立共识，提供有关流产患病率和风险因素、早期妊娠丢失的身心及经济成本等的最新估计数据，并提供改善流产照护的建议。该报告是31位国际专家共同努力的成果，他们的专业领域涵盖流产的治疗与照护、流行病学、卫生经济学、医学检验学、临床试验和患者权益拥护团体（patient advocacy）等。
流产的全球规模
该报告中的最新估计表明，全球每年约有2300万例流产（相当于每年妊娠总数的15%）。然而，作者指出，由于许多流产是在家中处理的，没有报告或检测出来，因此实际的流产病例数将远高于估计值。该研究团队估计，平均每10名女性中就有一人（11%）在一生中经历过流产，但复发性流产相对不太常见（2%的女性经历过两次流产，不到1%的女性经历过三次及以上流产）。
该报告中的一项分析证实，与流产风险增加有关的因素包括：胎儿染色体异常、孕妇年龄、既往流产史、父亲年龄在40岁及以上、身体质量指数（BMI）极低或极高、黑人种族、吸烟、酒精、持续性压力、夜班工作、空气污染及杀虫剂等环境暴露因素（见文章1附录中的表S5）。
流产的影响
在一项文献综述中，作者发现既往流产史可能与再次妊娠中出现的产科并发症存在关联，并影响女性的近期及远期健康问题（见文章1附录中的表S6）。该报告的共同主要作者之一、英国汤米国家流产研究中心主任、伯明翰大学（University of Birmingham）教授Arri Coomarasamy称：“对于大多数女性而言，复发性流产是毁灭性的经历，但在医疗照护过程中，其对心理健康造成的影响却罕有关注或解决。女性可能会经历心理创伤和丧亲之痛，但这些可能都没有明显的迹象，也因此无法得到关注。我们在研究中发现，流产与焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）等有关——大约20%的女性在流产9个月后会发生PTSD。因此，我们建议对每一位有需要的女性进行筛查并为她们提供心理健康支持。医疗服务中应该优先提供生理和心理的支持。” [1]
该报告还包括一篇针对流产成本的文献综述，涉及个体、卫生保健系统和社会等方面。该文献综述发现，治疗流产的直接医疗服务费用为300英镑至2240英镑不等（包括一系列治疗方案），流产导致的误工成本约为430英镑，而与女性流产后重返工作岗位时生产率降低相关的成本也在430英镑左右。在将这些成本估计值应用于英格兰的流产流行现况之后，研究团队估算出在英格兰因流产导致的经济成本为4.71亿英镑/年。然而，这些仅是初期治疗阶段的成本，还未考虑长期影响的成本。

改善流产照护
为了恰当地管理流产，作者呼吁通过有效、高质量的超声服务进行准确的诊断，并且告知女性能够管理流产的各类方法[3]，以便她们做出符合个人需要的知情决定。作者指出，最好是在早孕专科单元（early pregnancy units）由受过专业训练的护士和医生进行流产照护，并呼吁全世界对此类照护进行投入。
作者还对复发性流产提出了建议（基于现有文献和指南，以及2019年12月举行的全英共识大会），指出照护水平应当随着流产次数的增加而相应提高。这些建议侧重于英国的情况，但仍有可能使其他国家和地区的女性受益，同时还应确保利用现有资源和当地的卫生系统开展适宜措施。作者还列出了一系列调查及治疗方法[4]，认为这些方法应该普及推广到全世界。
作者建议，应当为首次流产女性提供有关流产、身心健康需求等方面的信息，并给予她们健康指导以支持再次妊娠。这些可通过患者群体、在线自助、生活方式服务、心理健康筛查等途径实现。
对于经历第二次流产的女性，应当为她们预约一个流产诊所接受全血计数和甲状腺功能检测，并与其讨论导致流产发生的危险因素。如有任何异常检测结果或有慢性身心健康问题，应该将患者转诊到专科照护。此外，在随后的妊娠中，有过两次流产经历的女性应该得到额外的支持和早期筛查以确保妊娠安全。
经历三次流产的女性应当在医学顾问的照护下接受额外的检测和治疗。应进行妊娠组织的基因检测以及盆腔超声检查；如有必要，还应进行父母双亲基因检测。这些女性应接受心理健康问题的筛查和照护，并在今后的妊娠中筛查产科风险。
Quenby教授说：“我们建议的照护模式能够确保所有流产患者得到照护，并且为复发性流产患者提供额外支持。我们建议照护人员既不要将复发性流产照护进行普通化处理，也不要过度医疗化，而是提供满足女性需要和偏好的照护服务。我们列出了针对复发性流产女性的一套最起码的调查和治疗方案，并建议专业医护人员和政策制定者普及推广这些方案。” [1]

世界各地的流产照护与全球性数据缺失
斯里兰卡科伦坡大学（University of Colombo, Sri Lanka）的Chandrika N Wijeyaratne教授说：“在全世界许多文化中，没有孩子的女性（有时还包括她们的伴侣）面临着歧视、污名化和排斥。然而，在许多中低收入国家，预防流产无法被纳入公共卫生优先事项。这些国家存在很多其它竞争性的卫生保健优先事项，而为女性提供的服务可能尤为有限。在全球范围内，需要向复发性流产女性提供最起码的服务，在中低收入国家中，这些服务应当包括针对糖尿病、贫血、甲状腺异常、抗磷脂综合征（如有指征）等的检测，并根据检测结果进行适当治疗。此外，还需强调向复发性流产女性提供孕前咨询和心理支持。这要求中低收入国家对孕早期保健进行投资。我们建议增加药物和设备的供应，培训筛查和外科手术操作，并建立专门的早孕专科单元，以确保提供高质量的照护。还需要提升女性对流产的认知，鼓励女性主动寻求照护。” [1]
作者还声称，虽然大多数流产发生在低收入国家，但现有的大多数研究都来自高收入国家或地区，因而必须填补中低收入国家流产的流行情况、产生后果以及成本等方面的证据空白。作者还强调，由于很少有国家报告年度流产率，致使难以进行跨国别的比较，因此未来需要更好地收集数据。
Coomarasamy 教授指出：“我们建议早孕服务场所应记录并向国家登记处报告流产情况，国家登记处应报告每年的流产数据，就像报告死产数据一样。这些数据将有助于有效地协调照护服务、更好地分配稀缺资源，也将有助于进行研究和跨国别比较。”[1]
“该专辑提出的建议是基于现有的最佳证据。然而，关于流产的证据仍然存在局限性，特别是在一些临床试验的质量上，因此我们也不得不在一些地方依赖于专家意见。这更加突出了提升和增加流产研究的必要性。为了促进对流产的理解，寻找和测试新的治疗方法，我们需要开展新的临床试验，还需要组建专门的研究中心，专业涉及遗传学、发育与生殖生物学和数据科学等诸多领域。” [1] END

NOTES TO EDITORS

The Series received no direct funding. However, the Series was led and co-ordinated by the Tommy’s National Centre for Miscarriage Research, which is supported by Tommy’s Charity. A full list of authors and their institutes is available in the paper.

The Lancet Series on Miscarriage is a collection of three papers examining global evidence on the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of these early pregnancy losses, as well as making recommendations for best practice care and support based on this review. Tommy’s National Centre for Miscarriage Research led an international group of authors in the Series, and their findings underpin the calls for UK policy change in Tommy’s new Miscarriage Matters campaign.

[1] Quote direct from author and cannot be found in the text of the Article.

[2] The definition of miscarriage varies amongst countries and international organisations, based on different gestational ages of the foetus, whether pregnancy was confirmed by a urine test (for β-human chorionic gonadotropin) or by ultrasound scan, and, for recurrent miscarriage, if the pregnancy losses are consecutive or if the woman has livebirths in between miscarriages.

[3] Miscarriage management options are either expectant (ie, without medical intervention), medical (misoprostol, with or without mifepristone), or surgical (suction aspiration, or suction aspiration plus cervical preparation).

[4] The essential investigations include measurements of lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, thyroid function, and a transvaginal pelvic ultrasound scan. Chromosome analysis of pregnancy tissue can be done for explanatory purposes. Selected women can benefit from parental karyotyping.

The key treatments to consider are first trimester progesterone administration, levothyroxine in women with subclinical hypothyroidism, and the combination of aspirin and heparin in women with antiphospholipid antibodies. They note that the evidence for these treatments is of moderate and low quality, and there is no high-quality evidence for any treatments to prevent recurrent miscarriage.

题图 Copyright © 2021 Maskot/Getty Images

中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

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