《柳叶刀》社论 | 仅仅告诉女性“再试一次”的时代已经结束了!

《柳叶刀》（The Lancet）近日发表流产专辑，同期发表的社论指出：并非所有流产都可以避免，但是将流产视为类似痛经、更年期等其他女性生殖健康问题，认为流产只需要通过极少医疗干预进行处理等观点纯属臆想、缺乏实证支持。该专辑应当促进医学研究机构、服务提供者和政策制定者对流产的重视。仅仅告诉女性“再试一次（just try again）”的时代已经结束了。

全球每年大约发生2300万例流产。流产的定义是指在（胎儿）具有生存能力之前的妊娠丢失。尽管流产会造成个人打击，但许多流产还是在相对孤立的情况下进行处理的。个人的悲痛和误解——比如认为流产可能是由举起重物导致的，或是缺乏有效的治疗方法——可能会给女性本人及其伴侣带来愧疚感或促使他们私自处理。同样，在医疗卫生系统以及更广泛的社会中，人们依然坚信流产是不可避免的，而且许多国家在诊疗指南中规定，只有反复流产的女性才有资格接受检查或干预，这催生了人们普遍接受流产的态度以及敦促女性“再试一次”的解决方法。这种心态低估了流产对个人身心的影响，甚至有可能忽视这种影响。此外，这还将影响到女性流产后接受照护的可及性和质量，而且不能准确反映流产管理方面的证据。《柳叶刀》（The Lancet）发表由三篇文章组成的流产专辑，回顾了流产的证据，也对很多误解提出了质疑。专辑作者Siobhan Quenby、Arri Coomarasamy及其同事呼吁：彻底反思有关流产的态度，全面改革针对流产女性提供的医疗照护和指导。

流产是很常见的，约十分之一的女性在一生中会经历流产事件。该专辑明确了流产的危险因素，包括年龄增长（男性和女性）、身体质量指数（BMI）、黑人种族等。此外，酒精、吸烟、空气污染、杀虫剂、持续性压力和夜班工作等也与流产存在某些关联。据该专辑总结，对于有孕早期出血和流产史的女性，有高质量的证据表明阴道用微粉化黄体酮可以提高活产率。如果这种治疗方法失败了，所有医护提供者都应该按照预期处理流产，通过米非司酮和米索前列醇进行药物治疗，并通过手动真空吸引器械进行手术治疗。在所有场合下这些干预措施都必须被作为优先事项，包括低收入和中等收入国家，然而这些国家往往无法提供这些干预措施。
虽然大多数具有既往流产史的女性依然能够足月分娩且无伴发并发症，但具有既往流产史的孕妇发生早产、胎儿生长受限和其他产科并发症的风险相对较高。另外，具有既往流产史的女性也面临一些较高风险的长期健康问题，包括心血管疾病、静脉血栓栓塞、心理健康问题等。有些观念认为流产是一个不具有更广泛影响的独立事件，而上述关联恰恰质疑了这种观念；而且，该专辑提供了关于流产的更细致、渐进式的理解，然而这些都被长期忽视了。
该专辑的作者们提出了一种分级照护模式。在首次流产后，应当评估流产女性的健康需求，并为其提供再次妊娠的相关信息和指导。如果出现第二次流产，应当为流产女性预约一个流产专科门诊，进行全血计数和甲状腺功能检测，并提供额外支持及早期筛查以确保再次妊娠的安全。在经历三次流产后，应当为流产女性提供更多检测，包括基因检测、盆腔超声等。这一模式凸显了实质性的转变，摆脱了目前碎片化、可及性受阻的照护体系，能够更好地反映出流产是影响很多个体的重大身心事件。然而，当我们回顾流产的相关证据时却发现，由于人们对流产的重视程度较低，导致缺乏高质量的流行病学信息以及流产管理和预防方面的临床试验，进而不能有效地用于指导实践和制定指南。这点尤其体现在大多数流产发生的低收入国家或地区。

长久以来，人们并不重视流产，甚至常常避而不谈。令人震惊的是，流产相关的医学进展也极为匮乏。然而，人们却普遍接受这一现象。并非所有流产都可以避免，但是将流产视为类似痛经、更年期等其他女性生殖健康问题，认为流产只需要通过极少医疗干预进行处理等观点纯属臆想、缺乏实证支持。本专辑应当促进医学研究机构、服务提供者和政策制定者对流产的重视。仅仅告诉女性“再试一次（just try again）”的时代已经结束了。END

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