案例分析│骨伤制动患者因预防不利 导致深静脉栓塞引发纠纷

山西省医患纠纷

人民调解委员会

山西省医患纠纷人民调解委员会

2023

骨伤制动患者因预防不利

导致深静脉栓塞引发纠纷

摘要

长时间牵引制动的病人，并发下肢血栓的风险性极高。医院在治疗过程中应当充分做好风险评估、对患者的反馈也要引起足够的重视、沟通告知时要向患者和家属清楚讲明并发下肢血栓的风险。

【纠纷概要】

患者焦某某，男，58岁，主因施工时脚手架断裂坠落，导致胸部、骨盆处肿胀、疼痛、活动受限和呼吸困难，于2022年5月25日急送某市某医院就诊。经X光检查后，门诊以“左4、5、6肋骨骨折伴气胸；双侧髂骨粉碎性骨折，左坐骨、耻骨骨折（中医诊断气滞血瘀证）”收住院。遂给予胸腔闭式引流，持续双下肢骨牵引，手法复位和抗生素补液等支持治疗，并从5月26起每日皮下注射达肝素钠，预防肢体静脉栓塞。至6月14日停用达肝素钠，改督促患者加强踝泵活动、陪床按压小腿、每日观察下肢肿胀及肌张力，预防血栓形成。7月2日下午，患者感觉左下肢肿胀不适，查双下肢彩超示：左下肢静脉栓塞。患者遂于2022年7月3日转院治疗，先后于7月3日—7月18日、10月26日—10月10月29日两次手术治疗。目前仍在康复过程中。

【纠纷焦点】

患者认为：

首诊医院治疗不当，对病人反映病情不重视，没有及时采取针对性措施，致左下肢静脉栓堵，形成血栓，导致转院手术治疗三个月，给患者精神和经济带来沉重负担。

医方认为：

患者多处骨折，连续皮下注射达肝素钠超过半个月，咨询上级医院血管外科医师后停止注射，不应存在过错。停止皮下注射达肝素钠后，一直密切观察病情变化，督促患者踝泵活动，要求陪床按压小腿，预防下肢血栓，符合诊疗常规。患者于2022年7月2日下午突感左下肢不适，肿胀明显，急查双下肢彩超显示血栓形成，应是患者自身特质原因所致。

【专家评估】

应医患双方申请，于2023年3月30日召开了医学技术评估和医疗责任保险事故鉴定会。依据医患双方提供的资料、现场陈述和询问，医学专家讨论、分析认为：

1

首诊医院做出“骨盆骨折（气滞血瘀证），左4、5、6肋骨骨折伴气胸”的诊断明确。

2

针对患者病情，所行的抗栓治疗不规范；患者入院后未对下肢可能血栓进行全面的风险评估；病例中未记载相关抗栓的物理治疗措施。

3

病例书写不够详细；针对患者病情，未与患方进行充分沟通告知。据此，首诊医院应承担对等责任。

【本案启示】

本起医患纠纷经调解员根据省内医学专家的评估意见反复多次沟通协商，终于使医患双方达成一致，签署了人民调解协议书。这起医患纠纷带给我们的启示有以下三点：

01

要高度重视手术或制动病人下肢血栓形成的可能性，持续予以预防血栓和抗栓塞治疗。下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢静脉血栓形成的原因主要有：穿刺静脉血管，导致血管内皮受损。由于血管内皮具有抗血栓功能，血管内皮受损后，易于受损部位形成血栓；血液粘稠度增高，血液处于高凝状态，特别是易栓症患者由于血液内抗凝血因子少，容易发生凝血，形成血栓；肢体活动受限，尤其是下肢骨折病人，长期卧床，静脉血液流动速度减慢，可能形成血栓；观察下肢静脉解剖结构关系，左下肢容易发生狭窄，也是形成血栓的一个因素。本案患者是多处骨折病人，卧床静养是术后康复治疗的主要措施之一，但制动牵引又极易发生下肢血栓。所以，要特别注意预防血栓和抗栓塞治疗。从该患者的病例和医患双方的陈述中，可以看到，住院前期医方对预防血栓的治疗是符合诊疗常规的。但住院20天后，却停止了皮下注射达肝素钠，也没有使用口服抗栓药，只是嘱咐患者踝泵活动、按压小腿和静点抗生素治疗，预防血栓和抗栓塞治疗的力度显然不够。

02

要高度重视住院患者对病情的反映，及时检查和采取措施。从医方停止皮下注射达肝素钠之后10天左右，该患者感到左腿难受，就向主治大夫做了陈述，主治太夫说没事。又反映，大夫说再难受就把牵引拿下来。但牵引取下后还是感觉憋胀。一直到6月28日或29日，患者再次反映左腿难受的厉害，真想把这条腿锯掉，主治大夫还说“好着哩”，再坚持几天出院吧。7月2日患者突然发现左腿浮肿，医院才急查双下肢彩超示：左下肢深静脉血栓形成。患者遂于当日转上级医院。从该患者陈述和疾病发生发展的规律判断，显然，涉事医院对患者的病情反映没有引起高度重视，也没有及时进行相关检查和采取应对措施，存在明显的医疗缺陷。高度重视患者的病情反映，及时进行相关检查和采取针对性措施，本来就是诊疗工作的重要环节，也是医疗质量建设的内在要求，但涉事医院却没有做到，并由此导致患者左下肢形成深静脉血栓，的确是个遗憾。如果该主治大夫临床经验丰富，对该病人可能发生肢体深静脉血栓的敏感性很高 ，就会对其反映的问题引起高度重视，及时行双下肢彩超检查和D2聚体检测，也就会采取相对应的措施，避免引发不良结局。这个教训值得反思。

03

要高度重视医患沟通，尊重患者及其家属的知情同意权。2010年7月施行的侵权责任法和2020年5月施行的《中华人民共和国民法典》，都对医患沟通的内容和形式做了明确规定。但从十多年来执行的情况看，医患沟通仍然存在不到位、不充分的问题，主要症结在于有些医务人员只是把医患沟通当做医疗行为的一个过程，并没有真正认识到医患有效沟通是明确的法律责任。本起医患纠纷也存在这样的问题。比如，长时间牵引制动的病人，并发下肢血栓的极高风险性、形成血栓的主要因素和预防血栓的物理措施，都没有向患者及其家属进行详细告知。

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