案例分析│脑出血患者术后管理不当 引发纠纷

山西省医患纠纷人民调解委员会

把非诉讼纠纷解决机制挺在前面

山西省医患纠纷人民调解委员会是依法设立的调解医患纠纷的群众性组织，依靠人民调解机制将医患纠纷转移至院外处理，在有效预防、化解纠纷，维护医患和谐与社会和谐的同时，让医患在案结事了的过程中，感受到法理情的温度。

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脑出血患者术后管理不当

引发纠纷

摘要

对于急诊危重病人，应当做好病情全面评估，充分认识风险，严格把握离床检查的适应症。

【纠纷概要】

患者张某某，男，63岁，主因“突发意识障碍、站立不稳、频繁呕吐带血性胃液1小时”，2022年5月13日7:10急诊于某市某医院。行头颅CT检查示：左侧脑出血并破入脑室，出血量约70mI，中线结构右偏，左侧脑室受压，脑内多发梗塞灶。查体：血压191/107mmHg,神志浅-中昏迷，查体不能合作，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝，双眼球固定，颈软，无抵抗，四肢肌力差，刺痛左侧约3级，右侧肌力0级，右侧肢体肌张力高，右侧腱反射亢进，病理征巴氏征右侧阳性。

患者约9个月前，右侧脑室出血，在该院神经内科治疗，出院后未规律口服降压药及监测血压。此次急诊入院诊断为高血压脑出血，指征明确，应急行手术治疗。遂给予“硝普钠”控制血压和止血抢救，并积极完善术前准备，化验血细胞五分类分析：白细胞8.59×10∧9/L,血红蛋白量163.00g/L，血小板124.00×10∧9/L,凝血酶原时间12.5秒，凝血酶原活动度89.3%，活化部分凝血活酶时间22.5秒，纤维蛋白原含量3.03g/L，凝血酶时间17.4秒，D2聚体0.96μg/mL。心电图示：交界性心律，T波改变，PR延长，异位早搏可能。复查头颅CT，出血约100mI,较前明显增多。遂于住院当日11时许行全身麻醉，经颅内镜下左侧颅内血肿清除术，15:40手术结束，术程顺利。术后半小时，患者带气管插管转入神经外科监护病房，测血压216/127mmHg。为防止患者颅内再次出血，与麻醉医师沟通后，继续给予充分镇痛镇静，心电、血氧饱和度监测，接呼吸机支持通气，止血、控制血压，并给予应激性溃疡出血对症及营养支持治疗。5月14日早查房，见患者仍然处于昏迷状态，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，刺痛左侧肢体有自主反应，脉搏89次/分，血压152/94mmHg,血氧饱和度95%，有自主呼吸，头部引流管无明显流液引出。为观察术后颅内有无再出血和脑梗情况，上级医师指示上午复查头颅CT。遂于上午9:10脱离呼吸机，气管插管处接氧气袋低流量吸氧，携带简易呼吸器，医务人员陪同前往放射科复查头颅CT，于10:08返回病房。10:10患者呼吸费力，10:14突然出现心率快，心电监测示：快速型心律失常，室速室颤波形。立即给予胸外按压，并请心内科会诊协助抢救，10:18给予心脏电除颤术双向200J，持续胸外按压，10:20给予“盐酸利多卡因注射液”注射，10:22给予5%葡萄糖注射液10mI+盐酸胺碘酮注射液0.15g静脉注射，之后连续多次给予盐酸肾上腺注射液1mg静脉注射和胸外按压，多次心脏电除颤术双向200J。11:00患者呼吸停止，血压脉搏测不出，心电图示一直线，临床死亡。

【纠纷焦点】

患方认为：

涉事医院存在诊疗过错，导致患者术后不足24小时死亡，应当承担主要赔偿责任。

【专家评估】

根据医患双方提供的材料、现场陈述及询问，医学评估专家讨论、分析认为:

1

根据患者临床表现、体征及现有病历资料分析，医院做出“脑内出血破入脑室、高血压3级（极高危）、陈旧性脑梗死、应激性溃疡伴出血”的诊断明确。

2

有手术适应症，手术方式选择正确。但对患者脑部既有出血又有梗塞且血压很高，多器官受累，无论手术与否均可危及生命安全的极高风险性严重估计不足，重视不够，观察不细，也未及早报病危。患者术后入ICU重点监护，在生命体征均不稳定时，应当严格把握离床检查的适应症。

3

对患者术中、术后可能合并多器官功能衰竭导致死亡的严重不良结局与患者家属沟通告知极不到位。

【本案启示】

受理该纠纷后，在调查取证，核实案由的基础上，反复多次与医患双方沟通，历时3个多月，终于9月6日签署了医患纠纷人民调解协议书，案结事了。这起医患纠纷带给我们如下三点启示：

01

对急诊入院的危重病患者一定要高度重视，既要采取积极措施救治，也要密切观察病情变化，随时应对可能发生的各种风险，尽量避免发生危及生命安全的不良结局，不能只重视一方面，而忽视另一面。

本案患者就是一名急诊的危重病人，主因“一小时前突发意识不清，站立不稳，频繁呕吐带血性胃液，且病情呈进行性加重”入院。接诊医院行头颅CT检查示：左侧脑出血破入脑室，出血量70mI，脑内多发梗塞灶。术前复查CT，脑出血量增至约100mI。于是，在患者入院3小时左右，便急诊行全麻下颅内镜下左侧脑血肿清除手术，用时4小时30分，术程顺利。应该说，该患者具有明确的手术指征，手术治疗也是抢救生命的必然措施。问题是急诊手术前后，接诊医院并没有对该患者的病情进行全面评估，没有充分认识到无论手术与否都存在发生不良结局的极大风险。而且观察不细致，处置不严谨，特别是入ICU重点监护，当患者术后生命体征均不平稳定时，离床复查头颅CT，确有不当之处。该患者术后第二天上午复查CT，10:08返回病房，10:14突然出现心率加快，心电监护示心室纤维波形，立即给予心脏按压和心脏电除颤术,注射盐酸利多卡因、葡萄糖+盐酸胺碘酮及盐酸肾上腺素，并请心内科紧急会诊和协助抢救，但终因抢救无效死亡。这个教训值得各级医疗机构及其医务人员引起高度重视。

02

严格落实各项规章制度，高度重视危重病人的医疗处置和护理监管。是医疗质量建设和医疗安全管理的重要环节，容不得丝毫马虎和懈怠。但从省医患纠纷调委会多年调处纠纷的情况看，因规章制度不落实，对危重病人医疗处置和护理监管不到位，导致住院病人或患者家属不满意而引发的纠纷却不在少数。

本案患者急诊入院至因病死亡的整个过程也存在这样的问题。据患者家属反映，刚入院检查时，急诊大夫安排患者家属去药房取药，因医嘱单没有标注做皮试，药房工作人员拒绝给药，几经周折，耗时2小时，才取回药品。抽血化验，急诊护士让患者家属将储血管送住院部打印条码，再送检验科和血库。急诊手术后转入ICU，由于患者出汗较多，头部伤口纱布脱落，让护士重新包扎，值班护士说要下班，让找下一班护士，十几分钟后，再找接班护士，又让找大夫，最终1小时后才予以处理。晚19:00护士叫患者家属外购体温计，说医院体温枪不准确。体温计买回来后，又让患者家属每隔半小时自测一次，并让患者家属观察心电监护仪数值变化和液体输注情况。患者家属发现患者体温达38.1℃，赶紧叫护士，叫了四五次，半个小时后护士说，要等大夫下医嘱，一直等到大夫下了医嘱患者家属到药房取了药，一个小时后才打了退烧针。在ICU病房护理患者一夜，大夫一次没来，护士也只是更换液体时才来病房一次，特护制度几乎没有执行。第二天复查脑部CT返回病房后，陪同检查CT的护士拔去氧气袋离开病房，没有及时供氧，随后患者发生呼吸困难，出现快速型心律失常，室速室颤波形。以上这些现象使患者家属感到管理很混乱，各项制度特别是特级护理制度根本没落实，并产生了严重不满。这些问题的存在，与患者的不良结局有没有直接关系，医学专家没有考证，但至少给患者家属留下了联想空间。

03

对危重病人存在的极大医疗风险一定要及时充分告知到位。医患沟通不畅，医疗风险告知不及时不到位，是一个普遍现象。

存在这个问题，有两个方面的原因，一是部分医务人员依法行医的意识不强，仍然把知情告知当做一般程序对待所致。二是医学理论不扎实，临床经验不丰富，医疗技术不到位使然。本就认识不清危重病人疾病的严重程度，也就无法进行充分的知情告知。

本起医患纠纷，或多或少也存在这个问题。虽然针对该患者脑出血并破入脑室的危象，做了脑出血血肿清除手术，但却没有充分认识到手术与否都可能产生不良结局的极大风险因素，也没有及时报病危。因此，与该患者家属进行沟通就缺乏了针对性和有效性。正如医学专家评估分析时所述：“对该患者既有脑出血又有脑梗死，可能在术中、术后合并多器官功能衰竭导致严重不良结局与该家属沟通告知极其不到位”。这说明，提高技术水平，丰富临床经验，既是确保患者疾病康复和生命安全的直接保障，也是提高与患者及其家属沟通告知能力的基础条件。各级医疗机构及其医务人员对此都要给予高度重视。

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