对重症急性胰腺炎认识不足 告知不到位引发纠纷
山西省医患纠纷人民调解委员会
把非诉讼纠纷解决机制挺在前面
山西省医患纠纷人民调解委员会是依法设立的调解医患纠纷的群众性组织，依靠人民调解机制将医患纠纷转移至院外处理，在有效预防、化解纠纷，维护医患和谐与社会和谐的同时，让医患在案结事了的过程中，感受到法理情的温度。
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对重症急性胰腺炎认识不足
告知不到位引发纠纷
摘要
对于重症胰腺炎患者，要充分认识其病情的严重程度及演进，积极采取有效措施施救，及时完善相关实验室检测和辅助检查，为有效控制病情演进提供支持依据。
重症急性胰腺炎容易并发胰性脑病，表现为反应迟钝，谵妄，甚至昏迷，应对此予以重视，并及时就患者病情的严重程度和不良预后与患者家属进行充分沟通和告知。
【纠纷概要】
患者孔某某，男，32岁，主因“酒后出现上腹部疼痛，伴烧心、恶心、呕吐一次、持续不缓解”，于2022年10月2日16:37急诊于某医院，急查血尿淀粉酶升高，收住该院外科。
入院诊断：急性胰腺炎、反流性食管炎。入院后给予胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染及营养支持治疗。
10月3日行腹部CT示：胰腺体积增粗，周围脂肪密度增高及少量渗出。上级医师看过病人，考虑重症急性胰腺炎，病情可能加重，口头向患者及其家属交代病情后，给予禁食、持续胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持对症治疗。
10月4日患者腹痛减轻、发烧，查体：腹饱满、上腹部压痛阳性、无反跳痛、无移动性浊音、肠鸣音弱。复查血尿淀粉酶结果回报正常，继续胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持对症治疗。
10月8日1:46患者出现烦躁，心率145次/分，呼吸25次/分，血压128/85mmHg,血氧饱和度96%。床旁急查血糖：31mmoI/L，请内分泌科会诊，考虑糖尿病酮症酸中毒，立即皮下注射胰岛素6U，同时给予胰岛素泵4U/小时泵入，并每小时检测血糖变化。
10月8日晨起查房时患者烦躁、谵妄、高烧、小便减少、精神差。体温：39.40C,脉搏：154次/分，呼吸：25次/分，血压：102/72mmHg，血氧饱和度95%，四肢湿冷。再次请内分泌科和重症医学科会诊，继续胰岛素泵入降糖、大量补液、纠正水电解质酸碱失衡，下病危通知书。但患者病情持续加重，出现意识不清，血压下降，向患者家属交代病情后，当日转院。
出院诊断：重症急性胰腺炎、糖尿病性酮症酸中毒、感染性休克、高钠血症、糖尿病、高脂血症、低钾血症、左侧胸腔少量积液、左肺下叶肺炎、凝血功能异常、肾功能不全、反流性食管炎。患者转上级医院治疗后，终因病情危重抢救无效死亡。
【纠纷焦点】
患方认为：
首诊医院不负责任，在患者病情变化时救治不及时，且告知不到位，导致不治身亡，要求承担赔偿责任。
【专家评估】
应医患双方申请，召开了医学技术评估和医疗责任保险事故鉴定会。依据医患双方提供的资料、现场陈述和询问，医学专家讨论、分析认为：
首诊医院诊断“重症急性胰腺炎”明确。但对患者病情严重程度及其演进认识不足，也未就病情严重程度与患方进行有效沟通。同时，诊疗重症急性胰腺炎的辅助检查也不到位。建议医方承担次要责任。
【本案启示】
这起医患纠纷的调解过程虽然非常曲折，但在调解员的不懈努力下，当事人双方最终签署了调解协议书，此案得到圆满解决。
这起医患纠纷带给我们的启示是：
01
充分认识重症急性胰腺炎病情的严重程度及其演进，积极采取有效措施施救。重症急性胰腺炎是消化系统的外科急危病症。主要症状是剧烈腹痛，伴有明显腹胀。部分病人合并感染时会出现畏寒、高热，还存在一些消化道症状，比如恶心、呕吐。病人特异性体征是明显腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，脐周和髂腰部瘀斑等。病因主要包括：①胆道系统疾病引发，包括胆囊炎，胆总管结石造成的低位胆道梗阻；②日常饮酒。由于酒精直接破坏和损伤胰腺细胞，容易引起胰液分泌增加，导致发生重症急性胰腺炎；③少数患者有高脂血症或者高钙血症，这些疾病有促进和加速胰腺诱发的因素；④个别患者由先天性胰腺血管畸形导致。
联系到本起医患纠纷，该患者发病12小时前饮酒，出现上腹部疼痛，伴烧心、恶心和呕吐，急诊检查血尿淀粉酶升高。入院初步诊断：急性胰腺炎、反流性食管炎。10月3日9时许，行腹部CT平扫后，考虑重症急性胰腺炎，但接诊科室及主治大夫对该患者重症急性胰腺炎的严重程度及其演进却缺乏应有的认识，也没有在治疗上给予足够重视。直到10月7日下午，患者家属看见病人有些迷糊，说话不清晰，及时请主治大夫查看，没有发现问题。晚18:00左右再请主治大夫查看，仍然没有察觉异常。晚19:50患者家属与患者沟通时，感觉迷糊状态加重，向值班大夫反映，也没有引起重视。直到10月8日1:46患者出现烦躁，值班大夫才床旁急查血糖，结果血糖高达31mmoI/L。遂急请分泌科大夫会诊，立即皮下注射胰岛素和泵入胰岛素。10月8日晨起患者烦躁、谵妄、高烧、小便减少、血压下降、意识丧失，病情逐渐加重。10:15下病危通知书，10:40患者转上级医院抢救。很显然，接诊科室和大夫对该患者疾病及其演进缺乏应有的认识，所采取的治疗措施也不够有力，甚至有延误情形。
02
及时完善相关实验室检测和辅助检查，为有效控制病情演进提供支持依据。重症急性胰腺炎是胰腺坏死性胰腺炎，患者的淀粉酶、脂肪酶指标会非常高，血糖也会升高。同时，因为胰腺周围组织坏死或者液化，患者的血钙水平会非常低。有的患者存在感染指标升高，如血象、C-反应蛋白、PCT等均会明显升高。若病情进一步发展，还会引发肝、肺、肾功能改变和腹腔积液。所以，治疗重症急性胰腺炎，首先必须完善和跟踪相关实验室检查和必要的辅助诊断，为临床治疗提供支持依据。但从诊疗该患者疾病的情况看，涉事医院这个方面做的不到位，存在着缺陷。比如，检测血糖变化，就是必检的指标之一，但一直到患者病情出现严重逆转时，才床旁急查血糖。之前虽有糖尿病常规治疗，但力度明显不够，结果导致并发糖尿病性酮症酸中毒。再比如，增强CT扫描是判断胰腺炎的金标准，不仅能够诊断胰腺炎，还能明确是否存在出血坏死性胰腺炎。但该患者住院后，仅于10月3日9:00做了一次CT平扫+三维重建，之后再没做CT检查，尤其没有做增强CT扫描。还有，重症急性胰腺炎容易并发胰性脑病，表现为反应迟钝，谵妄，甚至昏迷，但该患者出现嗜睡和神志不清时，却没有引起重视，实验室检测也不够及时。这就难免使治疗缺乏依据支撑，及时性、针对性、有效性也就失去了保证。
03
及时就患者病情的严重程度和不良预后，与患者家属进行充分沟通和告知。重症急性胰腺炎的特点是发病急、进展快、病情重、并发症多，发病率占全部胰腺炎的10-20%，但死亡率却高达20-40%。一般情况下，一旦确诊患者得了重症急性胰腺炎，都要及时报病危，并就该疾病的严重程度及其不良预后与患者家属进行充分告知和有效沟通，使其具备足够的风险意识和心理准备。从涉事医院接诊该患者的情况看，显然没有做到这一点。接诊大夫陈述患者住院时就向该家属交代了病情，但无任何书面记录。病危通知书是患者转院前下的，据该患者家属反映，一直到下了病危通知书才知道患者病情的严重性，才着急火燎地转院抢救，但为时已晚，几乎没有心理准备。这就充分说明，充分的知情告知既是依法行医的必然要求，也是预防医疗纠纷发生的重要环节，千万忽视不得。否则就会对患者和自己带来伤害。
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