行股骨头置换术诱发脑梗 引发纠纷
山西省医患纠纷人民调解委员会
把非诉讼纠纷解决机制挺在前面
山西省医患纠纷人民调解委员会是依法设立的调解医患纠纷的群众性组织，依靠人民调解机制将医患纠纷转移至院外处理，在有效预防、化解纠纷，维护医患和谐与社会和谐的同时，让医患在案结事了的过程中，感受到法理情的温度。
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行股骨头置换术诱发脑梗
引发纠纷
摘要
术前对患者病情要进行全面评估，不仅要评估围手术期风险，也要对基础病、既往疾病进行复检和预估，以便量身定制治疗方案。尊重患者及其家属的知情同意权，病情沟通告知一定要到位。要积极帮助病情稳定的脑梗塞患者行康复治疗，尽最大可能提高生活自理能力。
【纠纷概要】
患者白某某，女，76岁，因不慎摔倒，自述左腿疼痛伴活动受限，2022年9月29日由“120”送至某医院。行X线及相关检查，初步诊断：左股骨颈骨折（头下型）、高血压病、Ⅱ型糖尿病、脑梗塞。给予抗感染、消肿、止痛、预防静脉血栓治疗。完善辅助检查后，遂于10月8日10:55在腰麻下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术。术后患者安返重症监护病房，持续给予心电监护、吸氧、消肿止痛等治疗。10月9日22:00患者出现烦躁，肌注地西泮10mmg后，病症明显缓解。10月10日凌晨患者意识模糊呈昏睡状，行头颅核磁检查示：急性脑梗死。患者遂转神经内科进一步治疗。目前，患者左股骨颈骨折人工股骨头置换术恢复良好，急性脑梗死病情趋于平稳，但自主进食差，时有呛咳，嘴角歪斜，语言失能，大小便失禁，生活不能自理。2023年3月16日山西正仁司法鉴定所鉴定意见：患者脑梗后遗症构成大部分护理依赖。
【纠纷焦点】
患方认为：
接诊医院重视不够，措施不力，导致患者术后突发急性脑梗，且后遗症严重，应负主要责任。
医方认为：
该诊疗行为符合规范，突发急性脑梗，应是患者自身原因所致。
【专家评估】
应医患双方申请，召开了医学技术评估和医疗责任保险事故鉴定会。依据医患双方提供的资料、现场陈述和询问，医学专家讨论、分析认为：
1
入院诊断“左股骨颈骨折、高血压病、糖尿病、脑梗塞”和术后诊断“急性脑梗”明确。
2
“左股骨颈骨折”手术指征明确，手术方案正确。
3
术前评估不充分，没有评估颅内血管情况，也未请神经内科会诊。
4
术前医患沟通不到位，有欠缺。综上所述，接诊医院本次诊疗行为与患者损害后果之间存在关联性，应负次要责任。
【本案启示】
这起医患纠纷带给我们的启示是：
01
术前对患者病情要进行全面评估，不仅要评估围手术期风险，也要对基础病、既往疾病进行复检和预估，以便量身定制治疗方案，确保万无一失。由于人体机理千差万别，病种、疾病五花八门，基础病和既往史各有不同，这就要求医务人员在接诊患者时，要仔细询问并行相关检查，特别是在患者手术之前，既要充分评估围手术期风险，也要对基础疾病和既往病史有清晰的了解，以便针对潜在的危害制定缜密的治疗方案，这是诊疗工作的基本要求。
本起医患纠纷案件中，患者高龄，骨折住院，行X光检查示左股骨颈骨折。患者术前自述2020年因头晕就诊山大二院，诊断为脑梗塞、高血压、糖尿病。后自行控制饮食，口服“伲福达”1粒/次，1次/日，并不规律。对该患者左股骨颈骨折，接诊医院很重视，给予了抗感染、消肿、止痛、预防深静脉血栓形成、活血化瘀、改善循环、促进骨折愈合等对症治疗，并积极准备，拟择期行人工股骨头置换术。这些治疗及措施不仅正确而且必要，但是对该患者的基础疾病尤其是脑梗塞病史没有引起足够重视。特别是术前行B超检查，提示该患者双下肢深静脉狭窄，有栓塞可能，但没有进行分析评估，也没有做脑核磁检查观察颅内血管情况，并邀请神经内科会诊。就脑梗塞疾病而言，第一次脑梗后发生二次脑梗的可能性很高，而且一次比一次更凶险，甚至威胁患者的生命安全。脑梗塞的危险因素主要有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、抽烟酗酒、不运动以及不良饮食习惯等。因此，脑梗病人必须遵医嘱服药，还要坚持科学饮食和培养良好习惯。联系到本案，该患者基础疾病较多，有脑梗塞病史，如果接诊医院能够全面评估，认识到这些危险因素，术前及时行脑部核磁检查，发现患者颅内血管病变，并请神经内科会诊，可能就会改变治疗方案，该患者的不良结局也就有可能避免。
02
尊重患者及其家属的知情同意权，病情沟通告知一定要到位。近些年，由医患沟通不畅，知情告知不到位诱发的医患纠纷比比皆是，几乎涉及每一起纠纷案件。究其原因，既有依法行医观念淡漠的问题，也有敷衍应付虚应故事的现象，既有技术水平不到位，沟通告知顾此失彼、不切题意的成分，也有用过分承诺代替有效沟通，弱化患者风险意识的误导。本起医患纠纷或多或少也存在这些问题，比如，涉事医生向患者家属告知病情时，仅告知股骨颈骨折需要置换人工股骨头，术后患者一周就可下地，不换不行，且各项指标正常，符合手术条件。但对该患者基础疾病尤其是脑梗塞病史只字不提，没有就再次脑梗及可能发生的严重危害沟通告知，这就使该患者家属松懈了风险意识。结果，该患者术后仅两天，就出现烦躁和嗜睡，遂急请神经内科会诊，行脑部核磁检查示：右额叶、右枕叶、右半卵圆中心区多发急性梗塞，双侧基底节区、脑室旁、脑干多发腔梗，脑白质变性，右侧椎动脉颅内段、大脑后动脉、右侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉多发鼻塞，左侧椎动脉颅内段、左侧大脑后动脉、右侧大脑前动脉多发狭窄。很显然，这个核磁检查做晚了，随后的治疗也就变成了“亡羊补牢”，虽然符合诊疗规范，但却留下了遗憾。
03
要积极帮助病情稳定的脑梗塞患者行康复治疗，尽最大可能提高生活自理能力。患者急性脑梗塞病情稳定后，行康复治疗就是唯一的补救措施。这是因为，脑梗塞之后会导致脑细胞功能下降，甚至脑细胞死亡。这些死亡的脑细胞不可能再生，大脑仅仅依靠残留的脑细胞发挥功能。梗塞越严重，大脑功能受损也就越严重，甚至危及患者的生命安全。急性脑梗塞患者的死亡率约为5-10%，后遗症/致残率可达50%以上。急性脑梗塞后遗症主要包括：神志障碍、语言障碍、偏身感觉障碍、半身不遂障碍、大小便失禁、口角歪斜、吞咽困难等等。虽然脑梗塞预后主要与患者年龄、基础状态、梗塞部位、梗塞面积的大小及具体救治等诸多因素有关，但病情稳定后都要及时性恢复性治疗，尽最大可能提高生活自理能力，越早介入康复治疗，机体功能回复的效果就越好。本案患者同样需要及时介入恢复性治疗，但遗憾的是，由于发生医患纠纷，当事人双方纠结于诊疗行为是否存在过错，错过了康复治疗的最佳时机。虽然当事人双方申请做了护理依赖的司法鉴定，但对患者机体功能恢复毫无意义。作为医疗机构，涉事医院仅建议患者转条件较好的医院治疗，并没有实质性的帮助。作为患者家属，仅专注诉求赔偿，忽视了患者介入治疗的最佳时机，得不偿失，很不划算。这个教训告诉我们，厘清诊疗过错责任，依法索求赔偿，这是发生医患纠纷后的应有程序，但无论如何都要将患者的后续治疗放在第一位，丝毫耽误不得，医患双方都应当履行这个义务。
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