案例分析︱医院误将急性阑尾炎诊断为肠梗阻？ 真相竟是这样…
山西省医患纠纷人民调解委员会
医院误将急性阑尾炎
诊断为肠梗阻？
真相竟是这样…
急腹症患者入院诊断为肠梗阻，术中发现是阑尾炎。是误诊还是漏诊？原因又是如何？一起来看本篇案例分析。
纠纷概要
/省医患调委会/
患者樊某某，女，65岁，主因“腹部疼痛10天伴排气排便停止1天”，于2021年7月29日就诊某县人民医院。行腹部平片检查后，以肠梗阻收住院。行腹部CT及彩超下腹部多切面探查后，初步诊断：急性肠梗阻，反流性食管炎。
2020年7月30日在全麻下行开腹探查术，术中见有黄色粘稠脓液溢出，伴粪臭味，吸除脓液约500mI。探查明确脓液来自大网膜包裹阑尾形成，阑尾与周围粘连明显，完整切除阑尾，见阑尾头部明显坏疽、穿孔。部分回肠与大网膜粘连，部分回肠与回肠粘连，均仔细予以分离，切除部分高度炎症水肿大网膜。术后诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。
术后第五天见患者切口红肿明显，切口部分缝线松脱，撑开后可见大量暗红色浑浊液体流出，分泌物送细菌培养及药敏试验示：大肠杆菌，对阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、四环素敏感。遂清除切口内部分泌物及松脱缝线，药物控制切口感染。
7月14日，患者切口分泌物较前明显减少，办理出院手续。患者出院1年后发现腹壁切口下方隆起肿物，平卧后消失，于2023年7月6日入住某市人民医院胃肠外科，诊断：腹壁切口疝、高血压病2级（高危）、阑尾切除术后。7月13日在全麻下行腹壁切口疝无张力修补+肠粘连松解术。7月22日患者康复出院。
纠纷焦点
患方认为：
涉事医院误诊，术前诊断是肠梗阻，开腹后发现是急性阑尾炎，且术后伤口感染。两个多月后伤口愈合，但右下腹出现膨隆，给患者带来了严重伤害。
医方认为
医方认为，虽然术前诊断肠梗阻，但行开腹探查和阑尾切除术符合诊疗规范。患者腹壁切口疝形成是常见的并发症，感染因素很多，无证据证明与诊疗行为有关。
专家评估
应医患双方申请，省医患调委会召开了医学技术评估会。依据医患双方提供的资料、现场陈述和询问，医学专家讨论、分析认为：
1
首诊医院术前诊断“肠梗阻”明确，但漏诊“急性阑尾炎”。
2
有手术探查指征，手术方式选择合理。
3
术中发现阑尾炎与预期手术不同时，未及时与患者家属沟通说明，并签字确认。
4
术后切口感染与患者自身感染、手术操作因素有关。
5
腹壁切口疝形成与切口感染和手术操作因素有关。
本案启示
/省医患调委会/
这起医患纠纷带给我们的启示有以下三点：
1
对急腹症患者的术前检查一定要严谨细致，尽量避免漏诊或误诊。
由于急腹症病因很多，且很多症状相似，很难在较短时间内明确诊断。因此，对急腹症患者不仅要详问病史，做体征、生化和辅助检查，也要尽快与相关疾病辨别诊断，必要时，还得通过开腹探查手术，尽快明确病因，避免误诊或漏诊。该患者入院五天前在涉事医院门诊看病，考虑肠梗阻，给予口服消炎及通便药物后腹痛不适、排气排便不畅的症状稍有缓解，从而误导了进一步诊断。加之该患者住院时表述“腹痛时间10天”有误，掩盖了其他脏器病变尤其是急性阑尾炎的可能，致使该医院在患者再次就诊时仅仅做了腹部平片检查，就以肠梗阻收住院，经查体、触诊、血常规化验、腹部CT和下腹彩超检查后，诊断为肠梗阻。为了解除肠梗阻病变，医院在该患者住院第二天即行全麻下剖腹探查手术，术前并没有考虑其他情况，但开腹后发现有黄色粘稠脓液溢出，伴粪臭味，吸除脓液进一步探明脓液来自阑尾周围脓肿，且阑尾周围粘连明显，见阑尾头部坏疽、穿孔。实际上，该患者的急性肠梗阻是由急性坏疽性阑尾炎导致。
肠梗阻与阑尾炎，两者不仅病因学不同，体征也有差异，如果术前仔细进行肠梗阻与阑尾炎的鉴别诊断，就可以明确诊断。这是各级医疗机构及其医务人员应当特别引起重视的教训。
2
与患者沟通告知一定要到位，特别是术中发现与预期手术不同时不仅要及时沟通告知，也要讲究沟通告知方式。
通常情况下，医疗机构及其医务人员比较重视术前与患者及其家属的沟通，但术中发现与预期手术不同需要改变手术目标和手术方式时，就忽视了再行告知的法定义务。本案医院如果在剖腹探查术中发现该患者病因是急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，需要切除阑尾时及时与患者家属沟通，告知急性肠梗阻存在，且是由急性阑尾炎导致，腹腔脓液很多，阑尾周围感染严重，加之患者体胖，皮下脂肪多，极易诱发手术切口脂肪液化和感染，切口可能延期愈合；告知后履行签字手续，或许该患者及其家属就会对术后切口感染和切口疝形成具备心理准备，有可能避免引发这起医患纠纷。
3
重视术后腹壁切口感染问题。
腹腔严重感染患者术后的抗感染治疗，是外科临床医学的重要环节，忽视不得。患者切口感染是外科手术常见的并发症之一，既有患者本身因素，也有手术操作原因，特别是腹腔严重感染患者，手术切口极易污染，有可能为术后切口感染埋下隐患。这些诱因，本案患者都存在。患者体型偏胖，皮下脂肪较多，容易液化感染；腹腔脓肿很多，吸除脓液时难免污染手术切口；主刀大夫手术操作不够精细，没有就保护手术切口和预防感染采取措施，手术记录也无此描述。如果及早干预，手术切口愈合的时间就会缩短，切口疝形成的几率也会降低。
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