专家讲堂 | 袁云教授：法布雷病的诊治策略
法布雷病是一种X连锁显性遗传性多系统溶酶体贮积病，是由GLA基因突变导致α-半乳糖苷酶A缺乏的疾病，会造成以三己糖苷神经酰胺为主的酶作用底物在不同细胞内大量堆积，导致多个器官系统损害。
法布雷病的临床表现多样，常为神经、肾脏、心脏、皮肤、胃肠道、眼等多脏器受累。按临床表现为经典型和迟发型，见表1。
表1 法布雷病的临床分型
1.外表和皮肤
12~14岁出现额部隆起和嘴唇增厚，面色苍白，可以看到血管轻度扩张，“坐浴”区皮肤有多发小米粒样毛细血管角化瘤。
2.神经系统
表现为疼痛性神经病，肢端疼痛危象及慢性疼痛。足底有烧灼感，间断发作。常因天气变化、发热、精神紧张、体育锻炼加剧，是儿童时期早期最常见的症状，多在青春期后减轻，伴肢体远端自主神经损害的表现。
3.肾脏
患者在30岁以后出现肾功能衰竭，肾活检中检出率为0.074%，确诊年龄30.57±9.32岁，男：女=2.5：1。早期表现为尿浓缩功能障碍、脂肪尿，随病程进展出现血尿、蛋白尿甚至肾病综合征、肾功能受累。
4.心血管
发病年龄在13~40岁，常见心室肥厚、左心房扩大、心脏瓣膜病变、心率失常、高血压等。心电图示左心室高电压、ST-T改变、窦性停搏和频发房性期前收缩，超声心动图示瓣膜受累、左心室肥厚和心内膜增厚。
5.其他系统
眼：角膜涡状浑浊、后囊晶体浑浊、视网膜和结膜血管迂曲变细，视力降低或丧失。
胃肠道：腹泻、便秘和食欲不振，下腹腹痛反复发作、恶心、呕吐及腹胀等。
呼吸：肺功能障碍，一般表现不明显。
骨骼：骨质疏松，多见于腰椎及股骨颈。
1.神经疼痛需要与导致青少年肢端疼痛的血卟啉病、家族性神经痛、血管炎神经病、中毒性神经病及红斑肢痛症进行鉴别。
2.脑部受累需要与其他类型的青年卒中进行鉴别。
3.肾功能不全需要与其他原发性或继发性肾小球疾病进行鉴别。
4.心脏受累需要与其他肥厚性心肌病、心律失常及心功能不全进行鉴别。
1.针对法布雷病诊断的检查：三己糖神经酰胺、α-Gal A酶活性检查、病理检查、基因检测；
2.针对器官损害的检查：肾脏、心脏及脑血管；
3.其他必要检查：眼科、消化、呼吸、骨科等。
病理检查可检测肾脏、皮肤、心脏或神经组织，其中皮肤组织最佳。光镜下可见相应的组织细胞空泡改变，电镜下相应的组织细胞（如肾小球脏层上皮细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、心肌细胞及皮肤汗腺等）胞质内充满膜性包裹的嗜锇“髓性板层样小体”为法布雷病特征性病理表现。
基因检测是诊断的重要检测手段，可提取外周血DNA/RNA或头发毛囊DNA进行GLA基因筛查，该病目前没有热点突变，均存在个体化突变。
α-Gal A酶活性检测简易快速，可采取外周血中性粒细胞、血浆、血清或培养的皮肤成纤维细胞等。在男性患者中，该酶的活性常明显下降，故男性半合子可通过酶活性检测确诊，30%的女性患者该酶活性可在正常范围，因此，女性患者需要结合基因检测、底物及衍生物水平来明确诊断。
法布雷病临床表现具有多系统特点，病理检查可发现异常的脂质沉积物及髓性板层样小体，酶学测定α-半乳糖苷酶活性下降，基因检测发现GLA基因突变。
我国患者发作性神经痛及排汗障碍发生率较高，发生年龄偏早，故皮肤血管角化瘤发生率较高。心电图左室高电压、蛋白尿以及头晕是早期不同器官损害的主要表现。干血片法不适用于诊断变异型患者及女性杂合子患者，需要进行基因及病理检查达到确诊和目的。
临床中应针对不同器官损害进行随访检查，肾脏每3个月进行尿常规、肾脏功能检查和肾脏超声检查，心脏每3个月进行一次心电图和心脏超声检查，如果发现心脏异常，应当每个月检查一次，在青少年时期进行脑血管超声检查，发现异常需要进行MRA和MRI检查，而后间隔3~6个月复查，成年期常规进行MRI和MRA检查。对成年的高风险女性进行GAL基因检测，需要生育的女性患者，在妊娠11周左右取胎儿绒毛或在妊娠18周左右取羊水进行GAL基因检测或α-GalA酶活性检测。
特异性治疗
酶替代治疗：重组人类α-Gal A酶替代治疗有效减轻患者的肢端疼痛、胃肠道症状，逆转心肌肥厚，改善心肌功能，稳定肾功能，改善患者的生活质量和预后。常见药物不良反应有输注反应（头痛、腹痛、甚至休克）、发热、恶心等，怀孕及哺乳期女性患者和合并严重并发症的患者不建议给予酶替代治疗。
其他治疗：分子伴侣疗法是一种口服小分子药物，可选择性地、可逆性地与结构、功能有缺陷的α-Gal A相结合，稳定蛋白构象，帮助蛋白正确折叠以发挥正常功能，增加或恢复α-GalA活性，促进其运输至溶酶体，以清除贮积的底物，因此又称为酶增强治疗。
底物减量疗法作为葡萄糖神经酰胺合成酶的抑制剂，从而抑制GB-3的产生。
对症治疗
法布雷病累及多个组织器官，对症治疗主要是针对各脏器受累情况，见表2。需要注意的是，仅通过对症治疗来管理法布雷病并不合适，对症治疗并未针对潜在的法布雷病发病机制。
表2 法布雷病对症治疗
1.临床特点：肢端疼痛危象、毛细血管角化瘤，后期伴随肾脏、心脏和脑损害；
2.病理特点：细胞内空泡以及板层样小体；
3.辅助检查：病理、GAL基因和酶学检查；
4.治疗方法：酶替代治疗和针对器官的治疗。
整理自：北京大学第一医院袁云教授学术报告。
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