综述 | 儿童癫痫的治疗及新药吡仑帕奈的使用

癫痫是影响婴儿和儿童最常见的神经系统疾病之一，5%的孩子一生中会有至少1次癫痫发作。癫痫和导致癫痫的疾病对患儿及其家庭造成巨大的影响，包括认知、行为问题和社会经济地位，甚至增加猝死风险。因此控制癫痫发作，改善患儿生活质量是医患共同努力的目标。癫痫治疗的方法包括抗癫痫药（AEDs）、手术、神经调控及生酮饮食，其中AEDs是最主要的治疗方法。

临床研究表明，新发癫痫患者接受规范、合理的AEDs治疗，70%左右的癫痫发作是可控制的。AEDs的种类在过去的25年中呈爆炸式增长，几乎每年都有一种新药面世。

药物治疗的基本原则

1.掌握开始治疗的指征：熟悉何时应该开始使用药物治疗进行干预，了解常用AEDs的起始剂量、增加剂量、维持剂量、最大剂量、有效浓度及服药次数。

2.认真进行药物选择：根据发作类型、综合征分类、病因等进行药物选择，充分考虑药物禁忌证、不良反应、特殊治疗人群（如育龄妇女、老人等）的需要、药物之间的相互作用及患者依从性等。

3.优先考虑单药治疗：70%左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作，单药治疗具有方案简单依从性好、药物不良反应相对较少、无药物之间的相互作用、便于对疗效和不良反应进行判断、减轻经济负担等优点。

4.合理联合多药治疗：癫痫的治疗以单药为首选，但对于有多种发作形式或难治性癫痫患者仍需联合用药。联合用药需了解药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用；避免具有药代动力学相互作用、同一作用机制、相同不良反应的药物联合使用。

5.用药过程密切监测：用药过程中密切监测药物不良反应，注意药物的相互作用，必要时及时行血药浓度检测。

6.减停药物需要慎重：服药后无发作是否可减停AEDs需要依据患者脑电图复查情况、影像学特点、综合征类型等进行慎重考虑，符合减停标准才可缓慢减停药物。

吡仑帕奈在儿童癫痫中的使用

2021年7月，吡仑帕奈在中国获批用于成人和4岁以上儿童局灶性癫痫（伴或不伴继发全面性发作）的单药及添加治疗。美国和日本此前已经批准该适应证，但欧洲用于4岁以上癫痫局灶性发作患者时仍限于添加治疗。在不同国家的说明书中，吡仑帕奈的推荐用法用量存在一定的差异，且目前尚缺乏低体重儿童的剂量推荐。为指导临床更好地使用吡仑帕奈，神经内科专家小组对吡仑帕奈用于儿童癫痫患者的给药剂量、血药浓度监测、不良事件管理等内容进行了推荐。

对于4岁以上儿童癫痫局灶性发作患者，中国国家药品监督管理局、美国食品药品监督管理局以及日本药品和医疗器械局药物说明书推荐的吡仑帕奈起始剂量与成人一致，而欧洲药品监督管理局（EMA）推荐根据儿童的体重范围制定起始剂量。此外，EMA推荐的加量剂量和维持剂量也根据儿童的体重范围进行了分层（表1）。

专家建议1：儿童癫痫患者使用吡仑帕奈的给药剂量推荐如下：

起始剂量：不需要根据公斤体重调整剂量，但可以根据体重范围分层。建议参照吡仑帕奈在EMA说明书中的起始剂量方案用药，并进行微调。对于4～12岁的儿童癫痫患者，若体重>30 kg，推荐以2 mg/d作为起始剂量，若体重为20～30 kg，推荐以1 mg/d作为起始剂量。对于4岁以下或20 kg以下的小年龄、低体重患者，尚缺乏足够的临床数据，根据现有数据和用药经验，可考虑以0.5 mg/d作为起始剂量（表2）。

加量速度：推荐加量间期不短于2周，每次加量增加1个起始剂量。

维持剂量：推荐以最低有效剂量维持滴定，推荐维持剂量范围为2～8 mg。加量速度和维持剂量应根据药物疗效和儿童癫痫患者对药物的耐受程度进行个体化调整。在联用卡马西平、奥卡西平、托吡酯等酶诱导抗癫痫药物时，无需改变起始剂量，可以考虑加快加量速度。

专家建议2：使用吡仑帕奈可能不需要常规进行血药浓度监测。有条件的机构可根据自身的临床与科研需求决定是否进行血药浓度监测。

专家建议3：吡仑帕奈可用于儿童多种病因、多种发作类型的癫痫，也可用于Dravet综合征和LGS等特殊癫痫综合征，但后者多为小样本研究或个例报道，仍需更多临床结果支持。吡仑帕奈治疗儿童癫痫可单药使用，也可联合其他抗癫痫发作药物。

专家建议4：可以通过以下方式对使用吡仑帕奈的儿童癫痫患者进行安全性管理：预先对患儿家属进行吡仑帕奈不良事件的告知与宣教；通过缓慢加量的方式预防不良事件；通过减量、减慢加量速度等方式减轻或消除不良事件。对于轻中度肝损的儿童癫痫患者，建议基于临床反应和耐受性个体化给药，减慢加量速度、小剂量维持，用药时监测肝功能；对于重度肝损的儿童癫痫患者，不建议使用吡仑帕奈。

吡仑帕奈属于第三代抗癫痫发作药物，既往研究和临床经验表明其对多种类型的儿童癫痫患者均显示出一定疗效，具有潜在的广谱抗癫痫发作作用。

儿童癫痫有其自身特点，大部分患儿发病年龄小，肝肾功能发育不完善，对药物的代谢及排泄能力差，药物容易蓄积进而产生不良反应。儿童期生长发育快，在标准体重范围内应按公斤体重计算每日给药量，因此需要精确剂量的药物。处于生长发育和学习的重要阶段的儿童，在选择抗癫痫药时，应充分考虑到对患儿认知功能的影响。儿童癫痫患者的行为问题可导致治疗依从性下降，影响治疗效果，更易发展为难治性癫痫。在选择抗癫痫药时，应尽可能考虑选择对行为影响小的AEDs。

参考文献：[1]石秀玉,胡琳燕,韩芳,邹丽萍.儿童癫痫的精准治疗[J].临床儿科杂志,2022,40(03):170-176.

[2]吴晔,操德智,冯建华,梁建民,彭镜,孙丹,张玉琴,周水珍.儿童癫痫患者中吡仑帕奈使用的专家建议[J].癫痫杂志,2022,8(02):95-98.

编辑 | 乔婷婷审校 | 丁慧鑫

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