认知治疗在个案辅导中的干货分享

出品|邂逅社工

作者|小金

关键词|个案、认知治疗

编者按

认知行为治疗，简单点说就是一个人的认知影响到这个人的情绪及其行为，当一个人有负面情绪或行为时，找出当时影响其想法进行介入。

我是2013年的时候开始接触认知行为治疗的，当时是香港的一位督导和我见一位抑郁症的个案，和案主的整个面谈中，督导只给与我两个任务，第一是聆听他是怎么提问的，第二是观察案主的神情变化和督导的非语言动作。在后来四年多的个案辅导历程中，根据不同的服务对象，直接或间接的，我也会用认知行为治疗这个理论进行个案的辅导，甚至形成了自己的一个风格。当然，我在大学的时候也学习过好多理论，总的来说理论没有好坏之分，只是针对不同的服务人群，根据自己的性格，怎么去运用。

那么，运用认知行为治疗法，我坚持什么原则呢？

第一，认知行为治疗强调合作与积极参与

我在驻校期间经常和家长聊天，在有家长寻求帮助的时候，我会鼓励家长把我们的面谈看做一个合作，我们一起来决定每一次会谈要做什么，我们要在哪里多久见一次面，并且我习惯每次会谈中留一些家庭作业给予求助的家长。最后，总结每次会谈重点及其设计家庭作业。

第二，认知行为是一种目标导向、聚焦于目标的疗法

一般在和个案建立信任关系后，我会请案主用笔和纸列举出他的问题。这样子我和他都能了解他致力于解决什么问题。例如有一个个案是一位近30岁常年不出门的男孩子，在会谈中他总感觉世界很冷漠，好像所有人都抛弃他，觉得自己的人生很孤独。那么我聚焦的一个问题是“孤独”，于是在我的几次面谈中，案主提出了一个目标，结交新朋友，花更多的时间与新朋友在一起。

之后，我发现案主并没有去结交新朋友。他给予的解释是“我的朋友可能看不起我，没时间和我一起去玩”、“我太累了不想和他们一起出去。”首先，我询问案主有这样的想法前一刻脑海想了什么，来与案主评估他想法的正确性。然后，鼓励案主用主动发起跟朋友出行的计划的行动方式检验“我的朋友可能看不起我，没时间和我一起去玩？”想法的正确性。一旦案主识别并改正了他不正确的信念，就能从直接的问题解决中收获来减少案主的孤独感。

第三，认知行为治疗法的首要重点是当下

在认知行为的辅导中，我假设绝大多数困扰案主的“问题”，来源于案主当时想到一些情景。之所以我有这种假设，根据是一正常的人不可能是一直有“情绪”或者“问题”困扰的。无论困扰案主的问题是什么，我都会从案主当下问题的检验开始。

那么，在介入情绪困扰问题的个案，我的一般流（gan）程（huo）是怎样的呢？

第一，与服务对象建立关系，非语言和最少的语言回馈服务对象

与服务对象建立关系在辅导中是非常重要的，非语言是扮演着非常重要的角色。特别是主动求助的服务对象，有倾诉倾向的，社工更应该积极聆听，那么，第一次面谈，应该怎么做呢？

眼神交流： 以关心亲切的眼光接触对方，例如当案主讲述问题的时候 “我在这里倾听着、我在你左右”等语气回应服务对象 ；

身体语言： 在面部表情上，传递放松、令人舒适及随和的感觉。

在服务对象讲述其问题时要跟随服务对象的思路，不轻易插嘴不转移话题、不企图分享自身的经验。

第一次面谈的引导词语（注意语气语调，以表示自己投入的积极性）可以是“你想和我谈些什么呢？”“你发生了什么事情？”当案主讲述其问题后，可以紧接着问“这个问题对你有什么影响？”当案主说“不知道”“不想说”的时候，社工可以继续说“您怎么会有这样的想法？”等。

第二，澄清服务对象的问题

当你和服务对象展开对话后，许多服务对象会说出好多事情（特别是主动求助的案主），这时候你可以这样回应“这个问题对您有什么影响？” 我的一般经验是一些案主倒是说不出“问题”对他的影响，只是想倾诉下自己的烦恼。当然，由于每个人的看待世界的价值观不一样，所以看待事情的角度也不一样。例如桌面上有半杯水，一些人会悲观的认为，桌面上怎么只有半杯水？而另外一乐观的人认为，幸好桌面还有半杯水。有时候的辅导社工可以从另外一个角度让案主看待其“问题”。

第三，识别案主不良认知并对其做出反应

在每次面谈的时候时候很重要的一部分是帮助服务对象对他们不正确或者影响情绪的想法做出反应。这些想法包括自动思维（例如我和一位家长谈论家庭管教的时候，这位家长说“没有能力管好自己的儿子”他说的这句话，就是自动思维）、信念等。当在辅导中案主有不良情绪的时候，社工要问的第一个问题是：

你刚刚在想什么？

接下来，可以通过以下两种主要方式评估其想法。

第一是引导式提问的方式，例如你可以问“有什么依据证明您这个想法是正确的？”例如一位家长说“我没有能力管教好自己的孩子。”那么，你就可以问，“有什么依据证明您这个想法是正确的？”或者根据情景，关心地说“为什么您这么说呢？有什么证据吗？”

第二种是行为实验，例如有一位案主说，如果我一听到学校广播员的声音，我就无法集中精神写作业。这个时候你可以用自己随身带的手机，百度下载一段广播员的声音，用行为实验的形式让案主自己体验自己想法的真实性。

注意的是社工在接触案主两次以上的情况下，要强调案主积极的方面，注意赞美和挖掘案主的优势。从第二次见面开始，就可以和案主一起回顾上一节积极变化的方面。例如社工可以问“从上一次见面到现在，有什么好事发生吗？、您做过什么积极的事情。”同时可以从一些话语中具体真诚的赞美案主。

第四，家庭作业，在会谈之间促进认知和行为的改变（这个需要经验的积累，社工自身的反思—总结—反思，重复自身实验）

简单点说，有些个案是由于感觉自己被世界孤立了，那么在行为上解决的办法就是让案主打电话给朋友。如果案主说没朋友，就给案主一周认识两个朋友的家庭作业。这个在辅导过程中社工的语言表达要根据当时的情景来表达。再举个例子，例如有一位自理能力很差，经常把自己的办公桌面弄得很乱，自己想清理又没付出行动的。社工可以布置作业给案主，例如拿出一张纸一笔，写下“如果我不能清理桌面，我就拿出10分钟时间做一些事情。虽然完成比较困难，但是我愿意先用1分钟的时间试试。”

对话案例

下面，我以一个实际的案例（此案例经过服务对象的同意可以分享，对话内容有删减）展示认知行为在个案中的运用。

社工：李小姐，您好，刚刚你想说我和我讨论下管教孩子的问题。

李小姐:是的，我希望我的孩子听我话，但我不知道怎么做？

社工：（注意到李小姐有点不安），刚刚您在想什么？

李小姐：我没能力管教好自己的孩子。（这是案主的自动思维）

社工：这个想法让你有什么感受？（将案主的想法与情绪关联）

李小姐：难过，不知道怎么办？

社工：嗯嗯，刚刚您说，您觉得没能力管教好自己的孩子，有什么依据吗？

李小姐：我无法得到孩子的尊重，我让孩子做作业，孩子一句都不听。

社工：嗯，还有吗？

李小姐：我不知道……我很累，我连叫孩子做作业他都不听了，更别说让他听我其他的话了。

社工：嗯嗯，那我们先想一想，或许当时你在那个时间点叫孩子做作业，孩子听你的话是很难的。假设孩子听你话做了作业，您觉得您是做了什么让孩子有这样的改变吗？

李小姐：……没有，至少我想不起。

社工：嗯，那和孩子接触的这些年，孩子有没有听你话的时候？

李小姐：有，去年的学校校运会，和孩子一起参加了，并和他一起去一个地方吃了大餐。

社工：还有其他方面当时孩子是听你话，很“乖”的时候吗？

李小姐：我不知道了，也许我应该在孩子身上多做些事情吧。

社工：那会是什么事情？

李小姐：多花点时间陪孩子，语气好点与孩子谈谈吧。

社工：嗯，李小姐，您如果经常想“我没有能力管教好自己的孩子”对你有什么影响？

李小姐：让我的情绪不好，而且和孩子说话的语气不好，甚至直接责骂孩子，不想尝试自己做出改变。

社工：所以你现在要做什么？

李小姐：嗯，尝试改变自己的坏脾气，至少在孩子面前语气好点。

这个案例还有后续的跟进，这只是一个简单的对话过程，引导案主自己反思自己的想法“我没有能力管教好自己的孩子。”这个想法让案主反思自己对孩子的行为。

编后语

认知行为治疗的实践并不简单，个案的辅导也并非一朝一夕能够掌握的。希望此文对于长期在一线服务的社工们有一点点的启发。

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