关于印发金华市大病保险实施办法的通知---金政办发〔2017〕105号
金华市人民政府办公室
关于印发金华市大病保险实施办法的通知
金政办发〔2017〕105号
发布日期：2017-12-28
各县（市、区）人民政府，市政府各部门：
《金华市大病保险实施办法》已经市政府第15次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。
金华市人民政府办公室
2017年12月28日
（此件公开发布）
金华市大病保险实施办法
第一章 总 则
第一条 根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）、浙江省人力资源和社会保障厅等5部门《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号）等精神，结合我市实际，制定本办法。
第二章 实施范围
第二条 金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险。
第三章 统筹层次
第三条 大病保险实行全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实行统收统支。
第四章 筹资机制
第四条 按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。大病保险费由基本保费和选缴保费构成，所需资金从基本医疗保险基金中集中划拨。
第五条 基本保费。按政府、单位筹资比例60%，参保人员个人缴费比例40%筹集，与基本医疗保险费合并征收。政府、单位部分从职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金中整体划拨，参保人员个人筹资部分，建立基本医疗保险个人账户的从其个人账户中划拨，城乡居民基本医疗保险参保人员以及未建立个人账户的职工基本医疗保险参保人员由其个人缴费。2018年基本保费确定为每人50元。
建立大病保险基本保费筹资正常增长机制，按照“以支定收，收支平衡，略有盈余”的原则，由市人力社保局、市财政局共同确定增长水平。
第六条 选缴保费。设立大病保险选缴保费项目，提高大病保险保障能力。选缴保费每份100元，由个人在规定时间内选择缴纳，最多可缴纳3份。
第五章 待遇水平
第七条 大病保险医疗待遇
（一）未缴纳选缴保费或选缴未满三年的，大病保险起付标准以上的合规医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例为75%，报销最高限额40万元。每年12月公布下一年起付线，起付标准按公布时上一年城乡居民人均可支配收入的50%确定，四舍五入精确到千位，2018年为19000元。合规医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定（特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。
（二）选缴保费1份满三年的（制度实施时首次选择缴纳的，按满三年的待遇享受，下同），大病保险起付标准以上的合理医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例75%，报销最高限额60万元；连续缴纳2份满三年的，报销80%，报销最高限额80万元，起付标准降低50%；连续缴纳3份满三年的，报销85%，起付标准降低75%，不再设立报销最高限额。合理医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定（特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用，住院期间的目录外药品费用，合理治疗必须的医用材料。
第六章 贫困人群大病保障倾斜机制
第八条 对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，各县（市、区）可通过医疗救助给予补助。具体人员由民政部门认定。
第九条 对特困人员、最低生活保障家庭成员由各县（市、区）全额补助缴纳选缴保费3份，对最低生活保障边缘家庭成员、县级及县以上人民政府规定的其他特殊困难人员全额补助缴纳选缴保费至少1份，具体补助份数由各县（市、区）确定。
第七章 基金筹集与管理
第十条 大病保险基金筹集责任主体为各县（市、区）人民政府，负责大病保险制度具体实施工作。
第十一条 全市大病保险基金实行市级财政专户管理。各县（市）征收的大病保险基金收入全额缴入市社保基金财政专户。市统一编制基金预、决算，下达各县（市）年度收支计划。由各县（市）根据上年度末参保缴费人数于每年3月底前一次性从职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金中整体划转至市大病保险基金财政专户，各地职工基本医疗保险当年增减人数的费用按照当年净增人数于次年3月底前结算。市社会保险事业管理局根据市级预算，对各县（市）经办机构申报的资金使用计划进行审核汇总后，统一向市财政部门申报拨款。大病保险基金实行专户管理，专账核算。
第十二条 建立市、县（市）两级政府对大病保险基金的风险共担机制。一个预算年度内，各县（市）完成年度收支计划的，县（市）基金收支缺口由市大病保险基金补足；未完成年度收支计划而形成的大病保险基金收支缺口，由同级政府负责补足。大病保险基金累计发生收支缺口时，由各县（市）按参保人数占比分担或调整下一年大病保险基金筹资水平弥补。
第十三条 各县（市）大病保险基金市级统筹前形成的债权、债务和基金缺口，由各县(市)政府负责清偿和弥补。市级统筹前的各县（市）历年结余，仍由各县(市)留存，用于统筹后由同级政府承担的大病保险基金收支缺口。
第八章 大病保险承办
第十四条 采取招标采购形式，向商业保险机构购买保险形式承办。具体招标办法由市人力社保局、市财政局制定。
第十五条 积极推进医保定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算。
第九章 政策衔接
第十六条 大病保险具体实施细则由金华市人力社保局会同有关部门制订，并加强与医疗救助、基本医疗保险、公务员医疗补助、统筹前大病保险制度等政策衔接。
第十七条 大病保险按自然年度进行结算。
本办法从2018年1月1日起实施。
《金华市大病保险实施办法》政策解读
发布日期： 2018-01-30
一、制订背景
根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）、省人力社保厅等5部门《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号）要求，为切实减轻大病患者医疗费用负担，对大病患者实现精准施策、精准管理、精准保障，建立健全更加紧密的多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，实现大病保险市级统筹。结合我市实际情况，制订本《实施办法》。
二、主要内容
一是大病保险实现全覆盖。金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险。
二是大病保险全市政策统一，基金实现统收统支。以金华市为单位，大病保险实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实现统收统支。
三是建立多渠道筹资机制。按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。大病保险费由基本保费和选缴保费构成， 基本保费按政府、单位筹资比例60%，参保人员个人缴费比例40%筹集，2018年基本保费确定为每人50元。设立大病保险选缴保费项目，提高大病保险保障能力。选缴保费每份100元，由个人在规定时间内选择缴纳，最多可缴纳3份。
四是适当提高大病保险待遇水平。第一，未缴纳选缴保费或选缴未满三年的，大病保险起付标准以上的合规医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例为75%，报销最高限额40万元。起付标准每年12月公布下一年起付线，按公布时上一年城乡居民人均可支配收入的50%确定，四舍五入精确到千位，2018年为19000元。合规医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定(特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。第二，选缴保费1份满三年的（制度实施时首次选择缴纳的，按满三年的待遇享受，下同），大病保险起付标准以上的合理医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例75%，报销最高限额60万元；连续缴纳2份满三年的，报销80%，报销最高限额80万元，起付标准降低50%，2018年为1000万元；连续缴纳3份满三年的，报销85%，起付标准降低75%，2018年为5000元，不再设立报销最高限额。合理医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定(特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用，住院期间的目录外药品费用，合理治疗必须的医用材料。
五是建立贫困人群大病保障倾斜机制。对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，各县（市、区）可通过医疗救助给予补助。具体人员由民政部门认定。对特困人员、最低生活保障家庭成员由各县（市、区）全额补助缴纳选缴保费3份，对最低生活保障边缘家庭成员、县级及县以上人民政府规定的其他特殊困难人员全额补助缴纳选缴保费至少1份。
六是基金筹集与管理。全市大病保险基金实行市级财政专户管理。建立市、县（市）两级政府对大病保险基金的风险共担机制。一个预算年度内，各县（市）完成年度收支计划的，县（市）基金收支缺口由市大病保险基金补足；未完成年度收支计划而形成的计划外大病保险基金收支缺口，由同级政府负责补足。大病保险基金累计发生收支缺口时，由各县（市）按参保人数占比分担或调整下一年大病保险基金筹资水平弥补。
七是大病保险承办。大病保险采取市社保经办机构向上市商业保险机构购买保险（经办）形式承办。
三、实施时间
从2018年1月1日起实施，大病保险与基本医疗保险、医疗救助等实现“一站式”即时结算。
解释单位：金华市人力资源和社会保障局
解释人：石永进
联系电话：0579-82468557
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----------北丐洪七公）
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