《内科学年鉴》发布指南说红肉可照吃不误，如何解读？

编译 | Panda

近期，一篇题为《膳食指南建议》（dietary guidelines recommendation）的文章引起了争议。该文章发表在《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上，称成年人可以继续以目前的摄入量食用红肉和加工肉类。

这一建议与现有的大量证据相矛盾。之前的大量研究表明，食用红肉（尤其是加工类红肉食品）与2型糖尿病、心血管疾病、某些癌症和过早死亡的高风险相关。然而，根据该文章作者的说法，他们的指南是基于一系列“严格的”系统性综述编制的。

对此，哈佛大学公共卫生学院的专家仔细研究了这份“指南”背后的“研究”。以下是经过深入分析后的关键结论：

1. 这份新“指南”的结论得不到他们自己的荟萃分析的证据支持。在五篇已发表的系统综述中，有三篇荟萃分析其实证实了之前“红肉对健康有不良影响”的结论。

2. 遗憾的是，这个新“指南”及其研究居然发表在有重要影响的医学期刊上。遵循这样的指南很可能会危害个人健康、公共健康和环境健康；还可能损害营养科学的可信度，侵蚀公众对科学研究的信任。此外，它可能导致进一步滥用系统综述和荟萃分析，从而更加加深公众和公共健康专业人员之间的误解。

3. 这对“标题党”是一个很好的教训：我们不能简单地停留于表面的结论。对记者、卫生专业人员和研究人员来说尤其重要，必须要看到比耸人听闻的头条新闻甚至文章摘要更深远的地方，去验证这些说法背后的证据。营养学研究是一个长期的、不断发展的过程，理解这一点十分重要，查证证据的全面性也是至关重要的。

4. 这些研究不应该改变目前用于预防慢性病的健康平衡饮食模式的建议。现有的建议是基于以心血管危险因素为结果的随机对照研究的可靠证据，以及以心血管疾病、癌症、2型糖尿病和死亡率为结果的长期流行病学研究。为了人类健康的改善和环境的可持续性，选择以植物为基础的健康食物为主、红肉和加工肉类相对较少的饮食模式非常重要。

通过以下问答，让我们回顾这份指南背后的科学程序：

1. 五篇评论和专家组的指导方针一起发布，其中包括三篇荟萃分析。你能给我们介绍一下调查结果和你对数据的评价吗?

答：三项观察性队列研究的荟萃分析着眼于食用红肉和加工肉类对心脏代谢和癌症预后的影响，包括来自100多个大型队列研究的600多万名参与者。

总体而言，这些研究发现，红肉和加工肉类的消费量较低，与总的心血管疾病、癌症死亡率和2型糖尿病发病率较低，在统计学上具有显著的相关性。有趣的是，对肉类的饮食模式的分析产生了比以红肉作为单独食物进行分析更强的保护作用，因为这种对饮食模式的研究可能考虑了食物替代品（例如，食用鱼或豆类替代红肉）。

然而，这些发现并不新奇，因为之前的荟萃分析也发现了类似的结果。例如，在“饮食模式方法项目”中，与独立于已知非处理因素的最低五分位组相比，健康饮食（红肉和加工肉类较少）与所有原因（心血管疾病和癌症）的死亡风险降低11-28%相关。对于结直肠癌而言，新的报告发现每周吃3份或更少的加工肉类可以降低7%的相对风险（0.93的相对风险 [95%置信区间0.89-0.95]），与世界卫生组织国际癌症研究机构的估计值相似。

2. 你怎么看待另外两篇综述，其中一篇考虑了人们对肉类消费的偏好?

答：第四项系统综述旨在总结长期减少红肉摄入试验对健康结果的影响。不过，由于实践和伦理方面的原因，还从来没有进行过这样的试验。因此，这篇论文找到了两项随机的且检查了长期健康结果的大型研究，但两者都不具相关性，因为它们实际上不是减少肉类摄入的试验。作者放弃了其中一项研究（Lyon心脏研究），而几乎完全基于另一项研究——妇女健康倡议（Women’s Health Initiative）得出了结论，但这是一项低脂肪饮食模式的试验，并不是减少红肉摄入的试验。

第五篇论文是关于“肉类消费方面的健康价值观和偏好”的综述。虽然口味偏好是提供个性化饮食建议时一个重要的考虑因素，但它是否应该被视为制定膳食指南的一个主要因素是值得存疑的。口味偏好是可以改变的，重要的是将影响健康的客观证据与个人的主观偏好分开。

有趣的是，荟萃分析的结果实际上证实了现有的发现。那么，为什么该小组发布的指南却建议成年人继续他们的肉类消费习惯，违背了他们自己的发现和现有的红肉消费指南?

该专家小组的建议看起来基于以下四个因素：1）所观察到的影响非常小；2）证据质量很低；3）肉食者喜欢吃肉，不会改变自己的行为；4）环境影响被认为“超出其指导方针的范围”。

这四个因素都是存在问题的。首先，影响的估计值可能看起来很小，因为膳食暴露的量（3份/周）很小。然而，对于每天摄入不到1份红肉的人（约1/3的美国成年人）来说，减少食用红肉的潜在健康益处要比估计值大得多。基于他们的大型队列研究的荟萃分析，适度减少红肉和加工肉类消费的饮食模式与总死亡率降低13%（95%置信区间为8%至18%）、心血管疾病死亡率降低14%（6% vs 21%)、癌症死亡率降低11%（4% vs 17%）、2型糖尿病风险降低24%（14% vs 32%）相关。这些风险的降低在个体和群体水平上都是巨大的。目前，我们每年花费数百亿美元用于筛查和预防导致心血管疾病和糖尿病的风险因素，因此这种程度的影响将带来巨大的益处。

该小组使用的第二个理由是，尽管红肉和加工肉类的消费与不良健康后果有关，但证据的质量太低。作者应用了一个GRADE（建议评价、发展和评估的等级）标准，导致所有的观察性研究由于潜在的混淆因素在“证据的确定性”方面得分“偏低或非常低”。这应该不足为奇，因为GRADE标准主要是为评估来自药物试验的证据而制定的。与药物不同，饮食、生活方式和环境因素通常不适合大型、长期的随机临床试验。为此，已制定了修改后的标准。例如，HEALM（应用于生活方式医学的证据层次）或是由美国农业部或“世界癌症研究基金” 制定的标准可能更合适。

在之前的荟萃分析中，如果大型队列研究符合以下几个标准，则将其证据强度评为“中度”：在多个队列中的一致性发现、大量参与者和长期随访、低退出率和剂量-反应关系。这显然是大多数效果估测的情况。如果随机试验的数据显示出对被研究疾病的危险因素具有影响，许多综述也会提高证据的等级。这方面的一个例子是，与植物来源的蛋白质相比，有证据表明红肉会增加血液中LDL胆固醇的水平。

与此相关的是，多伦多大学（University of Toronto）营养科学系教授、其中一项荟萃分析的合著者约翰·西文派珀（John Sievenpiper）博士强烈反对该小组的结论和建议：

不幸的是，该论文的领导者选择玩起GRADE证据低确定性的把戏，用于反对保护性的学术界协会，后者直接支持当前降低肉类摄取量的建议……很少有营养学暴露能够显示出与三大死亡风险（总死亡率、心血管和癌症死亡率）以及2型糖尿病相关的好处。如果考虑用植物蛋白源进行替代分析，或研究剂量-反应梯度用于更新GRADE的数据，指示信号会更加强烈，这两种方法我都曾尝试过。不幸的是，我尚未看到有确凿证据证明发生了这些变化。

这些声明引起了对研究方法的强烈关注，并认为对高质量队列研究给予“非常低”的证据等级是不合适的。如果相同的过程被用来评估其他饮食方式（如低水平的水果和蔬菜消费、高含糖饮料的消费）、生活方式（如缺乏身体活动和睡眠不足）和环境（如被动吸烟和空气污染）因素的证据，当前对这些因素的建议均不会得到高或中度质量的证据支持。基本上，这些结论与这份新报告的结论是一致的：人们应该“想吃什么就吃什么，想做什么就做什么”；无需费心进行系统的回顾和荟萃分析。

3. 为什么一本著名的医学杂志会发布一个自封的专家小组提出的饮食指南建议?

答：在同一期杂志上连接发表五篇系统综述给人一种重大科学突破的印象，但事实显然并非如此。令人费解的是，该杂志发布了一份由自己指定的专家小组制定的饮食指南，相当于宣扬促进肉类消费，而他们自己的发现是，高肉类摄入对健康有害。值得注意的是，这些建议并不是基于专家组的共识，因为实际上有三名专家组成员投票反对他们自己的建议。此外，在14名小组成员中，只有两名被列为“营养学家”，而其他大多数人被列为“方法学家”。

还应该指出的是，该杂志发布了一篇题为《新指南：没有必要为了健康而减少红肉或加工肉类的消费》的新闻稿，或将加剧该指南带来的误导作用。这种耸人听闻的标题会在卫生专业人员、新闻记者和普通公众之间造成巨大的混乱。

4. 总而言之，这些关于红肉和加工肉的新指导方针的主要问题是什么?

答：1）这份指南与“首先不伤害”的原则相悖。在临床实践中，如果一个病人报告说他每天吃两份红肉或加工过的肉类，而医生告诉他不要担心，继续保持这个习惯，这是不负责任的。

2）这份指南与公共卫生中的预防原则相悖。从公共卫生的角度来看，即使证据的强度仍然存在一些不确定性，发布等同于促进肉类消费的饮食指南仍然是不负责任和不道德的。

3） 该小组宣布“对环境影响的考虑”超出了他们的建议范围。他们由此错失了一个机会，因为气候变化和环境恶化对人类健康有重大的影响，因此在提出饮食建议时必须加以考虑，即使它与对个人健康的直接影响是分开考虑的。

原文链接：

https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/2019/09/30/flawed-guidelines-red-processed-meat/