【政策解读】举报欺诈骗保有奖！奖励办法正式出台！

政 策 解 读

1月中旬，成都市医疗保障局深入学习贯彻习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上的重要讲话精神，贯彻落实“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”重要指示，狠抓落实、主动作为，联合市财政局，快速出台了《成都市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（简称《办法》）（点击文末“阅读原文”查看）。

为便于公众知晓

理解政策相关条款

现解读如下

《办法》出台的背景是什么？

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医疗保障是我国一项重要民生工程，医保基金被称为是“救命钱”。为让老百姓看得起病、住得起院，增强广大人民群众获得感和幸福感，医保基金安全成为政府相关部门工作的重要抓手。根据四川省医疗保障局、财政厅《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（川医保发〔2019〕30号）精神，市医疗保障局会同市财政局，研究制定了《办法》，对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

《办法》制定的主要政策依据是？

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按照《中华人民共和国社会保险法》（第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉）、国家医保局办公室财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）、四川省医疗保障局财政厅《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（川医保发〔2019〕30号）《成都市查处骗取社会保险基金规定》（市政府令180号）等规定，结合成都市实际，出台了《成都市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。

举报奖励实施应遵循哪些原则？

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✅坚持精神奖励和物质奖励相结合。

✅举报人可以实名举报，也可以匿名举报。匿名举报人有举报奖励诉求的，需提供能够辨别其身份的信息和有效联系方式。

✅同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的，奖励第一时间举报人。

✅两人及以上联名举报同一案件的，按同一案件进行举报奖励，若有奖金则由举报人自行协商分配。

✅对同一举报人完全相同的举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。

✅最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

举报行为由哪个部门受理？

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✅按照属地化管理原则，市医疗保障部门负责举报奖励政策的制定和举报奖励资金的日常管理工作，及其监管职责范围内举报奖励的认定、审核、告知和发放。

✅各区（市）县医疗保障部门负责其监管职责范围内举报奖励的认定，向市医疗保障局提出举报奖励建议意见，并负责奖励决定的告知。

✅上级受理、调查处理或交办的举报案件，对涉及本市统筹范围内的医疗保障基金举报查实部分进行奖励。

哪些举报人及其举报事项不予奖励？

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❎举报人为医疗保障部门、监督管理机构、受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构工作人员以及医疗保障信息网络相关机构及其工作人员的；

❎匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门无法确认其身份的；

❎不能提供违法行为线索，或者采取不正当手段获取证据的；

❎举报内容含糊不清，缺乏事实根据的；

❎举报线索与查处违法行为无关的；

❎提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的；

❎其他不予奖励的情形。

哪些属于

欺诈骗取医疗保障基金行为？

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主要涉及以下六类情况，分别为：

1

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

❎虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

❎盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

❎为参保人员提供虚假发票的；

❎将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

❎为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

❎为非定点医药机构、暂停协议机构、非正常营业机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

❎挂名住院的；

❎串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

❎定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

❎盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

❎为参保人员串换药品、耗材、医疗器械、物品等骗取医疗保障基金的；

❎为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

❎为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

❎定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3

涉及参保人员的欺诈骗保行为

❎伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

❎将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）；

❎非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

❎参保人员的其他欺诈骗保行为。

4

涉及医疗保障经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构及其工作人员的欺诈骗保行为

❎为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

❎违反规定支付医疗保障费用的；

❎上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

5

涉及医疗保障信息网络相关机构及其工作人员的欺诈骗保行为

❎通过网络嗅探、分布式拒绝服务攻击等方式非法攻击医保网络和系统的；

❎通过伪造材料、篡改业务数据，为欺诈骗取医疗保障基金提供便利的；

❎利用后门木马、盗号软件等方式窃取信息非法为单位、个人获取医保待遇或为欺诈骗保单位、个人提供便利的；

❎涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

6

其他机构或用人单位及其工作人员的欺诈骗保行为

举报奖励的具体标准是什么？

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医疗保障部门按照举报线索中查实欺诈骗取医疗保障基金的一定比例计算奖励金额，不足200元的奖励200元，最高不超过10万元，奖励资金原则上采用非现金方式支付。具体奖励标准如下：

✅欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实、避免基金损失的，给予一次性200元奖励。

✅举报定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保的，分段计算奖励资金：5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%。

✅举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构及其工作人员、医疗保障信息网络相关机构及其工作人员欺诈骗保行为，并提供可靠线索查实的，应提高奖励标准。奖励标准在对应上述奖励比例基础上，上浮两个百分点。

举报人如何领取奖金？

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✅举报人应在收到《通知书》60日内，持《通知书》、本人居民身份证或其他有效身份证件办理奖金领取手续。联名举报的，由其中一名举报人受托持《通知书》、本人居民身份证或其他有效身份证件办理领取手续，其他联名举报人应出具书面委托书。

✅举报人不能亲自办理领取手续的，可由代理人代为办理奖金领取手续。由代理人代为办理的，应当出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《通知书》。

✅举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员持授权委托书和代理人的居民身份证、工作证明以及《通知书》办理奖金领取手续。

如何保护举报人的信息？

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医疗保障部门及其相关工作人员必须严格执行保密规定，不得以任何方式泄露举报人身份、举报内容和奖励等信息。泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定追究责任。

举报人的违法责任是什么？

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举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

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成都市医疗保障局

欺诈骗保举报电话

主管：成都市医疗保障局来源：成都市医疗保障局