超赞 | 老人骨伤卧床，医院社区无缝接轨照顾！
家有老人如有一宝，可当老人生病时，医疗与家庭照顾成为巨大的难题，其中摔倒后高龄骨伤老人的照顾问题尤为突出。住院无人照顾、出院家庭康复难、再次意外风险高……
高龄骨伤老人因难以得到适切的照顾，长期滞留医院无人看管、二次住院、反复转院的情况时有发生，处境艰难。
老人骨伤卧床无人照顾
该如何是好呢？
有老年患者医院社区无缝接轨照顾
近日，广医三院联合广州市启创社会工作服务中心，正式启动“医社共建•康复无忧”老年患者医院社区无缝接轨计划。
此项目为第五届广州市社会组织公益创投项目，受广州市民政局的资助及广州市社会组织联合会的指导，链接医院、社区卫生服务中心、社区、家庭等多方资源，通过为骨伤住院老人提供包括情绪辅导、资源链接、家属支援、骨科康复器具租借服务等长者支持服务，为荔湾区辖区内的社区卫生院、长者日托中心的工作人员提供康复训练技术专题培训，实现老年患者的院内、院中、院后的服务接续，形成老年骨伤患者庞大的社会照护网络。
社会老龄化
骨伤老人照顾成难题
今年82岁的刘阿婆（化名）因为骨折入住广医三院骨科病区，身体不适、每天只能躺着，家人也因各种理由不能到医院照顾，阿婆自住院后就情绪低落，甚至一度萌生寻死的念头。在为阿婆进行认知障碍评估后还发现，阿婆有老年痴呆的倾向。面对阿婆这样的患者，病区的护士不得不多分点心，但由于缺少贴身照顾的家人，阿婆吃饭、如厕、洗澡等十分不便，病区的护工只好义务帮忙照顾。由于在医院各方面都让阿婆十分满意，当提及出院时，阿婆有千万个不愿意。
然而，在广医三院骨科，像刘阿婆这样的情况不在少数。广州市老龄化形势严峻，以广医三院为例，医院的骨科成了老年人集中的地方，医院骨科出院3000多人次，60岁以上的老年患者比例高达70%，其中近20%是因跌倒入院的骨折老年患者。
高龄骨伤老人：
医院、家庭、社区三难
“像刘阿婆这样无人照顾的老人太多了”。广医三院骨科二区护士长夏振兰介绍，残障、孤寡、空巢的老人越来越多，当这些老人发生意外摔伤时，生活照顾是个亟需解决的难题。护士在护理工作之余还要负责病人的饮食起居，这对原本就人手短缺、超负荷运转的科室来说是额外的负担。
“然而，即便是有家人，骨伤老人所面临的情况依旧不乐观。”夏振兰说，很多老人出院后，居家环境以及出院后的护理情况不善，导致老人二次摔倒几率极高，部分还导致情况恶化并去世。此外，有相当数量的家属因为担心照顾不力，不愿意接老人出院，老人长期滞留在医院或反复转院，严重浪费医疗资源。
一方面是滞留医院的老人浪费医疗资源，但另一方面却是社区的资源被严重忽视。出于对医疗政策、社会政策和社区服务资源不了解，很多老人内心悲观，对于回归社区十分不愿意。但近十年来，广州大力推动与扶持社工服务，家庭综合服务、长者日托等社工服务项目已经实施。社区卫生服务中心与三级医院构建的医联体在一定程度上提升了社区的医疗服务水平；以荔湾区多宝街卫生服务中心为例，该社区可为长者提供家庭病床、上门进行居家康复和护理服务。然而，这些社区资源并不被大众广泛知晓，导致所有的照顾压力都放在了家庭上面。
“医院、基层医疗卫生机构、社区、家庭彼此不熟悉，资源无法联动，未能将服务成效最大化，专业社工要做的就是链接资源”， 广州市启创社会工作服务中心长者服务部主任余婉雯介绍到，医务专业社工的介入将各方面的资源有机衔接，一方面帮助解决老人住院期间情绪、照顾、经济等问题，另一方面协助三甲医院将康复护理技术输送到社区，使老人出院后仍能得到有质量的康复护理，提高生命质量。
六旬奶奶糖尿病足截肢
成为项目首个获益者
家住荔湾区的60岁王姨（化名），发现自己的血糖升高已经有9年了，同时还有糖尿病肾病，双眼视网膜病变激光，高血压等疾病症状。5年前，她开始出现血糖控制不佳的情况，4年前出现视物模糊，1年前，又因摔伤致双下肢红肿，左足拇趾出现破溃。日前，她发现自己左第三趾无缘故下出现发黑，6月，左脚第一脚趾缺损处开始出现流脓，并出现了发热，随后，左第三趾指自行脱落，于是才迅速来到广医三院治疗。
6月29日，广医三院骨科王簕医生为她的左小腿开展了1／3截肢术手术，但是术后患者不配合糖尿病饮食疗法，血糖控制不佳，为避免影响伤口愈合，已请内分泌科进行会诊指导糖尿病专科宣教，并让社工介入。糖尿病的饮食十分重要，但是很多老年患者却由于家庭照顾精力不足，个人没有能力，血糖控制不理想，王姨也面临这种情况。如果没有能够让她在出院后有好的康复治疗以及饮食方案支撑，可以想象她很快会因为伤口愈合不良再度返院。
由于王姨是荔湾区岭南街道居民，平时也接受家庭综合服务中心的服务。于是，广医三院的社工为她联系长者饭堂的资源，帮助她可在社区保持健康饮食。同时，为了继续术后伤口恢复及提高生活质量，社工将该患者转介至其相应街道，接受后续治疗和护理，进而提高其回归社区康复生活的信心。
医务社工：了解需求，链接资源
7月6日，这是广州市启创社会工作服务中心的社工邓姑娘在广医三院骨科病区进行服务的第三天。在与广医三院启动老年患者医院社区无缝接轨计划之前，社工邓姑娘提前来病区了解情况。每天早上邓姑娘参与医护人员查房，了解每个患者的情况，确定可能需要帮助的对象——如孤寡无人照顾、长期卧床的老人。她首先要做的就是尽可能多的与这些老人交谈，了解他们的家庭情况、心理情绪经济等各方面的需求。“很多孤寡老人可能并不知道我们是谁，但他们内心十分孤独，迫切需要一个倾诉对象。”邓姑娘称，在访谈中，尽可能了解老人家庭的情况，帮助协调家庭关系。此外，她还也会为每位老人进行认知障碍的评估和情绪疏导。除了在院的照顾，出院后的康复问题更值得重视，“很多老人不愿意出院”，邓姑娘说，在这里老人每天有医生护士照顾，但回家后，鲜少有家人能提供正确的家庭康复。
社区照顾体系和医疗水平无法形成无缝连接，老人在社区无法获得同等的护理资源，这使得老人从医院过渡到社区较为困难。一般而言，老人术后康复以社区、居家康复为主，大量康复工作需要在出院后进行。但目前仍有较多社区卫生服务中心无法提供专业有效的康复锻炼指导和上门护理服务。此外，如家庭综合服务中心、长者日托服务中心等社工组织也缺少专业知识，无法提供有效支持,而广医三院将提供培训辅导等专业支持,提高社区的服务能力，据悉该院的医务科、护理部、社区办、团委等多个部门均参与该项目，实现联动推进。
“医院与社区需要进一步形成有效闭环”，广医三院肖国宏副院长说，三级医院的专业知识下沉到社区，与社区卫生服务中心、社工组织之间形成良性的资源互动，才能实现医疗资源与社区养老资源相结合，社区资源利用的最大化。
医社共建
构建庞大社会照护网络
针对医院高龄骨伤老人众多、出院康复问题突出的现状，2018年，广医三院联合广州市启创社会工作服务中心推出“医社共建•康复无忧”住院患者及其家属、医护人员以及社区伙伴老年患者医院社区无缝接轨计划，开展住院长者出院支持服务，该项目获得了第五届广州市社会组织公益创投项目的资助。
作为项目的负责人，余婉雯介绍，项目将调动各方的资源，通过长者出院支持服务、院后康复支援服务、照护专题培训服务和社区公众教育服务，实现医院、社区卫生服务中心、社区、家庭的全面衔接与整合，让骨伤长者康复无忧。
在该项目中，以广医三院作为中央枢纽，为荔湾区辖区内的社区卫生中心、长者日托中心的工作人员提供康复训练技术专题培训，实现出院康复医疗水平上的全面衔接，让出院的老人能享受高质量的社区康复服务；充分发挥社工的作用，为老人提供包括情绪辅导、资源链接、家属支援等支持服务，为有需要的社区康复老人提供骨科康复器具租借服务；制作《骨伤科长者服务资源手册》，通过线上线下平台免费派发给荔湾区辖内长者及其家属、为老服务机构和社会工作，提供社区公众教育服务。
此外，项目还有一个特色亮点，为跌倒风险高的长者家庭，提供居家环境改造，如扶手、床边护栏等安装，照明设施改善、地面修葺等，为老人提供更有益于康复的生活环境。
广医三院项目督导、广州市启创社会工作服务中心广州地区总监董沛兴介绍，希望通过这个为期四个月的专项项目，解决老年骨伤患者的住院出院康复问题，提升社区基层医护人员、为老服务人员的专业知识与技能，提高公众对医疗政策、社会政策以及现有居家养老服务资源的认识与使用。
社会老龄化
医养结合亟需整合更多资源
医养结合是国内为老服务的发展趋势，从中央到各省市都非常重视这一板块。在宏观层面，医养结合是指人社、卫健委、医保等不同部门在政策和服务系统上的衔接；在中观层面，医养结合是医院、基层医疗卫生机构、社区、家庭的衔接；在微观层面，医养结合是将专业社工、医生、护士、康复治疗师、心理咨询师、居家养老护理员等不同的专业进行整合利用，并且激活社区资源，包括左邻右里资源、居民自助组织等，搭建一张社区长者社会服务联网。
广医三院启动“医社共建•康复无忧”老年患者医院社区无缝接轨计划是当前环境下实现医养结合、搭建医务社工服务机制的探索之举。随着老龄化社会的到来，医疗养老问题亟需更多社会资源的关注与投入，惟有医院、社会、家庭等多方面的共同参与，才能构建一个老有所乐、老有所医、老有所养的和谐社会。
来源| 广州医科大学附属第三医院
通讯员| 白恬
喜欢就赏个赞吧~\(≧▽≦)/~