我见过最牛的低血糖诊治思路｜这样学习病例以一当百（3）
作者/广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源/医学界儿科频道
在《哥哥猝死，弟弟能逃过一劫吗？｜这样学习病例以一当百（1）》一文中，患儿外院因呻吟、青紫就诊时，曾测血糖0.8 mmoL/L，入院后查血糖为0.4 mmoL/L，低血糖症诊断明确（诸福棠儿科学，新生儿血糖低于2.2 mmoL/L即为低血糖症）。患儿多次出现低血糖，难以纠正，甚至需要10 mg/kg.min的超高糖速维持方能纠正。
低血糖在儿科诊疗过程中经常遇到，发生率高，但很多时候，我们无从下手，不了了之。那么，儿童出现低血糖，诊治思路如何？怎么通过鉴别诊断，在最终确诊之前，进行病因归类，并进行初步治疗？本文将结合案例分析低血糖诊治思路，对上述问题进行阐述。低血糖症诊疗有规可寻，如掌握分析要领，方能事半功倍、醍醐灌顶。
在《何时应警惕先天性遗传代谢缺陷病？｜这样学习病例以一当百（2）》一文中，我们根据患儿病史、临床表现及辅助检查，进行初步分析，我们便可以初步判定患儿是不是先天性遗传代谢缺陷病（IEM），是哪一类IEM。病例中，我经过初步分析，判定患儿为小分子IEM可能性大；再结合患儿在低血糖发生时，代谢生化检查中β羟丁酸（酮体）明显低下，据此就可以在串联质谱及基因结果出来之前，推断患儿应属于脂肪代谢障碍。这样，就能在串联质谱结果出来前对患儿进行有效诊治，进一步在串联质谱结果出来后根据代谢谱选择特定的基因检查。事实上，患者只查了两个基因，便最终在基因水平上确诊。
系列文章里的病例，来自我院病例讨论的经典病例。当时在讨论之前，笔者追问了以下三个问题：
1.患儿喂养如何？低血糖是发生在餐前还是餐后？
2.内分泌激素检查时同步血糖多少？是否达到低血糖标准？
3.低血糖发生时，生化里酮体升高还是降低？
为什么问这三个问题呢？这三个问题对低血糖鉴别有何意义呢？看了本文，你会对上述所有问题有了答案。
不同时间段，连续2次出现低血糖，可以明确低血糖诊断。按年龄分，新生儿血糖低于2.2 mmoL/L为低血糖，其他年龄段儿童血糖低于2.8 mmoL/L为低血糖。
有学者提出低血糖症的概念，即在发生低血糖的基础上出现冷汗、心慌、胸闷、乏力甚至抽搐等症状，且血糖恢复正常后症状迅速消失或明显减轻，即为低血糖症。也就是说，低血糖症要满足三个条件：
1.有低血糖临床表现；
2.两次生化检查血糖低于诊断标准；
3.血糖纠正后临床缓解。
但也有学者认为，由于低血糖症多发生于婴幼儿，主诉困难，而且小婴儿本来就多汗，不是低血糖的特异性临床表现，因此无需特意区分低血糖和低血糖症两个概念，但需要关注低血糖临床表现。
案例中，以低血糖症为出发点：
1.低血糖的临床表现：呻吟、青紫，抽搐2次；
2.查体：昏迷，瞳孔对光反应迟钝，冷汗，心跳骤停；
3.辅助检查：两次血糖低于1.0 mmol/L；
4.根据AHA指南，心跳骤停病因有6H+5T，低血糖症为6H中的一项，因此，室性心率失常等可能由低血糖诱发（当然和同时出现高钾血症、严重代酸也息息相关）；
5.此外，低血糖可引起脑损伤，低血糖脑损伤有高度的区域选择性：主要累及大脑皮质、海马、基底节和胼胝体压部，与患儿MR病变部位一致。
人体血糖来源主要包括三个方面：
1.肠道吸收；
2.糖原分解；
3.非糖物质转化。
进食后，人体优先使用经消化道吸收的糖，饥饿时，机体会分解糖原（主要是肝糖原）来供能，当糖原也消耗过度时，会分解脂肪供能。
多数低血糖发生在餐前（饥饿时），如果低血糖发生在进食某种食物后，那要高度警惕一些特殊的疾病。如进食含亮氨酸食物后出现低血糖，同时合并高胰岛素、持续性高氨血症，应警惕为高胰岛素/高血氨综合征。本病可发生于新生儿，表现为吃奶后（富含蛋白质、亮氨酸）后诱发低血糖。再比如，稍大儿童进食水果后出现腹胀、腹泻、低血糖，要警惕遗传性果糖不耐受，表现为进食果糖、蔗糖或山梨醇后发生严重低血糖。
也就是说，对于正常人来说，进食后血糖应该是升高的，此时不应该发生低血糖。对于绝大多数低血糖患者，低血糖也主要发生于进食前（饥饿时），而如果低血糖反而发生在进食后，应该警惕这类特殊疾病。这也是笔者在病例讨论前，追问的原因：患儿喂养如何？低血糖是发生在餐前还是餐后？
新生儿低血糖分为暂时性低血糖和持续性低血糖。暂时性低血糖常见病因包括：糖摄入减少（喂养不及时）、糖储备不足（多见于早产儿、小于胎龄儿）、糖尿病母亲婴儿。病例中，患儿为足月顺产体重达标新生儿，喂养及时，母亲没有糖尿病，且多次出现低血糖，因此不考虑为暂时性低血糖。
持续性低血糖：低血糖症病因可分为两大块，即激素异常和代谢异常。
低血糖的分类，不同的书籍差异很大，分类复杂，不利于临床医生熟记和掌握。笔者喜欢将低血糖分为激素异常和代谢异常两大块进行分析。
从激素异常角度看，低血糖，要么是升糖激素不足，要么是降糖激素过多。胰岛素是体内唯一的降糖激素。降糖激素过多见于先天性高胰岛素血症性低血糖，成胰岛细胞增生症，β细胞增生，β细胞肿瘤，亮氨酸敏感症（即前文提及的高胰岛素/高血氨综合征），Bechwith-Wiedimann综合征（小头、大舌、脐疝、高胰岛素、低血糖）。
题外话，许多人对胰岛素认识有缺陷，认为胰岛素就是降血糖的，其实这种认识非常狭义。胰岛素，对三大物质的代谢都有一定调节作用，书本上讲得非常复杂，包括促进肝糖原合成，抑制肝糖原分解；促进脂肪组织合成脂肪；葡萄糖的利用增加，使得血糖降低；此外胰岛素还促进蛋白质的合成。儿科蜡笔小新喜欢将复杂的知识归纳成大家都容易记忆的口诀，胰岛素的作用可简单归纳为：促进三大物质的合成，抑制三大物质的分解（要结合书本具体阐释记忆）。另外再提一句，糖尿病酮症酸中毒，本质是糖利用障碍，脂肪分解产生过多的酮体，从而导致酸中毒，出现一系列临床表现，给胰岛素不是单纯为了降糖，更重要的是为了消除酮体！
升糖激素，又称反调节激素，包括胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、皮质醇和生长激素等。那么，这些升糖激素缺乏，就可能会导致低血糖发生。如肾上腺皮质功能减退症（皮质醇）、胰高血糖素缺乏症、生长激素缺乏、全垂体功能低下、肾上腺髓质缺乏反应等均可能出现低血糖。
发生低血糖时，机体应该是调节降糖激素不分泌或减少分泌，升糖激素分泌增加。因此，我们经常会诱发低血糖，在抽血查激素水平，协助判断是否为激素异常，这种诱发叫“饥饿试验”。值得一提的是，对于脂肪酸代谢障碍来说，行饥饿试验是有很高风险，理由是机体不能用糖供能，脂肪代谢障碍，酮体利用也障碍，做饥饿试验会导致机体急性能量供应障碍，严重导致猝死！因此，脂肪酸代谢障碍患者，停止泵糖或饥饿试验有猝死风险，应引起警惕！！
代谢异常很复杂，先记住一句话：几乎所有涉及到能量代谢的IEM都会出现低血糖！代谢异常，可分为：
☆ 糖代谢异常：糖原累积病、糖异生障碍、半乳糖血症、果糖不耐受、葡萄糖转运蛋白缺陷等；
☆ 脂肪代谢异常：原发肉碱缺乏症、继发肉碱缺乏症、肉碱转移酶缺乏症、长/中/短链脂肪酸乙酰辅酶A缺乏症等；
☆ 蛋白质/氨基酸代谢障碍：尿素循环障碍、各种有机酸尿症；
☆ 肝脏（生糖工厂）疾病：肝炎、Reye综合征、肝肿瘤；
☆ 全身性疾病：败血症、营养不良、烧伤、术后等等；
☆ 药物中毒：降糖药、乙醇、心得安、水杨酸药等。
那如何根据普通生化检查初步定性为哪一类疾病呢？对于肝脏疾病、全身性疾病及药物中毒，诊治相对容易，不赘述。我们主要来讲一下如何区分糖代谢异常、脂肪代谢异常及蛋白质/氨基酸代谢异常。我们人体利用能量的顺序（划重点，反复提到这个问题）为：糖——脂肪——蛋白质！故如果低血糖时，乳酸增高，酮体代偿性增高，血氨不高，则为糖代谢异常可能性大；如果患儿低血糖时，乳酸高，酮体低下，血氨高或正常，则为脂肪酸或氨基酸代谢异常可能性大；如果患儿低血糖时，乳酸高，酮体高，血氨高，合并高AG代酸，且高血氨难以纠正，则为氨基酸或有机酸血症可能性大。这就是我们通过简单的生化检查，便可以初步判定患儿属于哪一类代谢异常的理论基础。
儿科蜡笔小新已经尽量将枯燥无味的理论知识，转化为简单易懂的口语化描述，为的就是让读者能耐心地、轻松地、高效地掌握低血糖的诊治思路。但为了更加生动形象学习低血糖诊治思路，我们结合病例分析一下。
在《哥哥猝死，弟弟能逃过一劫吗？｜这样学习病例以一当百（1）》一文中，患儿低血糖时生糖激素如糖皮质激素、甲状腺激素等生糖激素正常，故不考虑升糖激素障碍性疾病；患儿低血糖时，胰岛素应该是明显抑制，甚至不分泌。患儿激素水平C肽及INS在“正常范围”（低血糖是INS分泌应该是受到严重抑制，甚至不分泌才对），且需要10 mg/kg.min以上糖速维持，且低血糖时尿酮体阴性，这些均符合高胰岛素血症低血糖特点，但患儿同时有血氨增高明显，若为该类疾病，则为亮氨酸敏感症可能性大。但由于不知道激素水平是否为低血糖时抽取的，所以无法根据激素水平来判定是否为这一类疾病。这也是笔者为何追问：内分泌激素检查时同步血糖多少？是否达到低血糖标准？
代谢异常方面：
（1）糖代谢障碍，如糖原累积病，半乳糖血症等糖原分解减少，此类患儿一般发生低血糖年龄稍大，且多数无高氨血症，暂不考虑；
（2）氨基酸代谢障碍，如枫糖尿症等，患儿低血糖时有高氨血症，但患儿低血糖发生时，酮体较低，暂不考虑；
（3）脂肪酸代谢障碍，如原发肉碱缺乏、继发肉碱缺乏症、长-中-短链脂肪酸辅酶A脱氢酶缺乏，患儿低血糖时尿酮体阴性，提示为低酮性低血糖，高度怀疑为该类疾病。患儿最后确认为脂肪酸代谢障碍，符合上述分析。
当然，儿童低血糖诊治远远不止上述说的那么容易，还有许多问题需要考虑。比如，不同年龄，低血糖的病因不一样；合并不同症状、体征，对低血糖也有很强的提示作用等问题。但对于非小儿内分泌专科医生，如果你掌握儿科蜡笔小新上述低血糖分析思路，足以应付绝大多数儿童低血糖了。
在《哥哥猝死，弟弟能逃过一劫吗？｜这样学习病例以一当百（1）》一文中，我们注意到一个非常重磅的病史：患儿有个哥哥，50天大时有类似的症状，在当地医院抢救无效死亡，死因不明。那么，这么重要的线索，对于我们确定为哪一类IEM有怎样的提示意义？诊断IEM就意味着没得治疗，就意味着要等死吗？酰基肉碱转位酶缺乏症应该怎么治疗？哥哥和弟弟都在婴儿期猝死，如此特殊的家族史，我们医生应该如何挽救呢？敬请关注《这样学习病例以一当百（4）：连续两儿子猝死，怎样才能生出健康后代？》