医生猝死的原因竟然是……｜这样学习病例以一当百（5）
作者/广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源/医学界儿科频道
据不完全统计，我国2017全年有27名医生在工作中猝死，每个月都有医生猝死的新闻报道，这其中最重要的原因是过劳。医生的工作时间长、工作强度大、休息时间少、工资待遇低、严峻的执业环境成为行业常态，非上班时间还要在家里挑灯夜战写论文，以三级医院的医院骨干力量为著。
过劳严重挤压医生的休息时间，这已经成为威胁医生健康的重要原因，广受诟病。但现有医学体制下，我们并无法改变现状，上述工作窘境短时间内不会得到改善。在此，儿科蜡笔小新强烈建议医生在繁忙的工作之余，合理安排休息时间，好好爱惜自己的身体。正如所言，工作上你随时可能被替代，但家庭角色中你无可替代。
既然无力改变目前的工作环境，我们可以改变自己。此外，我们还需要了解，哪些人容易发生猝死？猝死有何高危因素？
尽管现代医学发展迅速，很多领域已有突破性进展，相比之下，现代医学对猝死的认识仍相对滞后。
一项猝死人群回顾性研究结果表明，仅有1/3的猝死罹难者生前被医学确定为猝死高危者，这些病包括冠心病、恶性心律失常、心功能下降等；还有1/3猝死患者生前也就医，检测出一定异常，但这些异常对猝死的预警属于低预测性；另外1/3的猝死患者，生前无任何不适而从未就医，猝死是其首发临床事件。这项研究充分表明，无论是理论还是实践，对猝死认识都非常有限，对猝死的防治仍然面临巨大挑战。现代医学在一般人群中筛选与识别猝死高危个体的能力有限，这使得猝死成为严峻的公众健康问题。
理论上讲，几乎所有系统均可引起猝死的可能。根据国内外统计表明，成人猝死以心血管系统疾病占首位，呼吸系统或神经系统病其次，消化、泌尿生殖和内分泌系统较少；新生儿和婴幼儿猝死则是以呼吸系统疾病为主。
阜外医院十一五计划期间所做研究提示我国每年心源性猝死的总数超过50 万人。然而，需要指出的是，由于研究时间、经费和取样人群等因素，此数字应该显著低于真实的猝死率。
猝死最常见的原因是心血管系统疾病，大量研究表明，80%左右的猝死为心源性。目前，临床已有20多项筛选猝死高危者的检测技术和指标，但在猝死危险分层中的实际作用仍然有限，仅能筛选出部分猝死高危者。原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露，平时没有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。假设这些诱因都避免了，患者能否一生都躲过猝死这一劫难仍是谜团。
有研究表明，多数心源性猝死都与猝死黑三角有关，由心脏基质病变、心电基质与体内内环境的不稳定性构成了心源性猝死黑三角。这三大因素，可独立引起死亡，也能相互组合、相互影响引发猝死。
图一：心源性猝死黑三角
（1）在心脏基质性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的发生率将比一般人群增加5~10倍，属于猝死高危者。
（2）心电基质包括心室除极与复极异常，这些都是室速、室颤发生的基质。心室除极异常包括QRS波增宽、有碎裂波、心室晚电位等；而复极异常包括QTc延长、Tp-Te间期延长、T波电交替、病理性J波等。这些心电基质可发生在器质性心脏病患者，也可能发生在遗传性心电疾病者。
（3）内环境的不稳定，主要指自主神经的不稳定，多为交感神经的过度兴奋，迷走神经功能的低下，而电解质紊乱最多见的是低钾血症。
在过去30 年中，随着经济的快速发展和社会生活模式的巨变，我国以冠心病为代表的心血管疾病发病率出现了爆发式的增长。以冠心病为主的缺血性心脏病在全球范围都是导致心源性猝死的头号病种，占SCD患者的80%。
第二大类为肥厚性心肌病、扩张性心肌病、致心律失常性右室心肌病，占SCD患者的10~15%。第三类具有猝死高危因素的群体为先天性心脏结构异常和遗传性离子通道病。前者包括冠脉异常及各种发绀/非发绀性先天性心脏病；后者包括Burugada综合征、长/短QT综合征、J波综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。
自主神经失衡在恶性室性心律失常的发生发展中伴有重要的角色，而社会与经济发展带来的生活模式改变和心理压力的增加是心脏病乃至心原性猝死的重要诱因。对于平素健康的医生，工作时间大、工作强度大、夜班熬夜工作、缺乏休息时间、长时间精神紧张都是自主神经失衡的重要原因，而后者是猝死发生是高危因素。
不可否认的是，猝死不可能是单纯的医学原因引起的，大多数猝死的发生，一定也有某种因素在起着诱发的作用。对于医务人员来说，除了注意自身的基础疾病外，还应了解这些猝死的诱因，并有针对性地预防。这些诱因包括（针对有潜在高危因素的人群而言）：
★ 精神、心理因素：情绪的剧烈波动是引起猝死的最常见诱因；
★ 气温骤变：当相对气温和相对湿度都较低的时候，体内血细胞比容和全血黏度增高，对老年人特别是患有高血压病和动脉硬化的人，容易诱发脑出血、脑梗死。这些也是属于猝死范围之内的；
★ 过度劳累和体力活动：剧烈的体力活动或者过度疲劳，都可使心脏负荷突然增加，对患有潜在性心血管病患者，可引起猝死；
★ 其他：如暴饮暴食，酒后争吵，斗殴或者游泳等剧烈活动等，都是可能诱发猝死的原因。
猝死的干预策略，一是强调预防，尤其针对猝死高危人群的预防，二是及早救治，时间就是生命。既往资料表明，心脏性猝死有效防治的各种措施中，最有效的措施包括埋藏式心脏自动除颤器(ICD)、公众体外自动除颤器(AED)、β受体阻滞剂以及猝死现场及时的心肺复苏等四大项。
【参考文献】
1.洪葵，刘欣，胡大一.2013HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常综合征患者诊断和治疗专家共识.中华心血管病杂志，2013（41）：978-980
2.姚焰.我国心原性猝死的防治水平亟待提高.中国循环杂志，2018（33）：105-106
3.何金山.心脏性猝死的进展.临床心电学杂志，2015（24）:210-212
4.郭继鸿.中国心脏性猝死现状与防治.中国循环杂志，2013（28）：323-326