胖子更容易得流感，更容易变重症？
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关键词：肥胖，平素健康，没有基础病，流感肺炎，儿科医生。
作者丨蜡笔小新 广州市妇女儿童医疗中心
来源丨医学界儿科频道
前几天跟远方的好友聊天，她是在重症监护室（ICU）工作的医生。
“今年的流感好凶猛，我们医院已经好几个没有基础病的青壮年得了流感，很快发展为重症肺炎，不得不靠体外膜肺氧合（ECMO）来维持生命。”她感叹着。
紧接着，她问到：“这几个上ECMO的病人，都是很胖的胖子。你是内分泌专业的，想问一下，胖子是不是比较容易得流感？胖子得了流感是不是比较容易发展为重症？”
我一下子被问住了，赶紧回家学习文献，看看国内外关于肥胖和流感相关性的文章。
（虽说这只是朋友的个人经验和体会，有待寻找循证依据。但我却一定得搞清楚胖子与流感的关系。因为这可能又是劝胖子减肥的好时机啊~）
朋友问我，关于今年的流感，你有没有什么特别的感想。我说，此时此刻，我想“吟诗”一首：
流感下的深冬，人心惶惶；
流感下的家长，人仰马翻；
流感下的医生，人困马乏；
流感下的医院，人头攒动；
流感下的媒体，人言可畏；
流感下的谣言，人云亦云；
流感下的胖子，人为刀俎。
……
再补一句伤感的，“流感下的儿科，后继无人”。儿科医生的匮乏，已经广受诟病。
我国医疗机构儿科职业医师数约为11.8万人，每千名0~14岁儿童儿科执业医师数仅为0.43人，儿科执业医师存在很大缺口。医疗结构儿科执业医师人均承担的门诊人次数约为其他科医生的2.4倍以上，年平均承担的出院人次数是其他执业医师的2.6倍。
也许对普通大众来讲，流感季节，家长排着长队看病时，才真正感受到儿科医生的稀缺。
但流感来袭后，儿科医生的短缺尤为明显，许多医生不间断接诊，甚至连厕所都不敢上，日夜加班，儿科急诊留观及病房更是天天爆满。
真心希望国家能从多渠道支持儿科医生，让儿童看病更容易些。
兴叹流感五毒全，方知儿医寥无几。
图一：许多医院儿科候诊时间都显著延长（图片来源于网络）
图二：流感来袭，各大医院儿科均人满为患（图片来源于网络）
对于近年来凶猛的流感来说，虽然有不少谣言，但值得庆幸的是，今年的辟谣速度也很快。这其中，有多方力量的拉锯，包括传统媒体、自媒体、大V、专家等等。
譬如，年前有文章称“流感转向攻击孩子脑部”，引起社会的恐慌。但很快，就有官宣说，今年的流感流行水平及病原在预期范围。其实，不是今年的流感特别凶猛，而是流感本身就很凶猛；不是流感转向攻击孩子脑部，而是流感本来就会攻击孩子的脑部。
人们对未知的事件总是容易担心、恐惧和失去理智，这点在流感的舆论中体现得淋漓尽致。
流感不是美女，不会“回头一笑百媚生”，更不会“转向”。“转向”暗喻病毒变异和攻击的靶器官改变，而其实流感“最爱”的还是呼吸道，最常见的重症流感还是流感所致的重症肺炎。而之所以会出现“流感转向攻击孩子脑部”的谬论，可能是源于部分媒体对专家采访的断章取义，对流感不了解。
流感，这个名字取得不好，容易让老百姓与感冒混淆，流感是被名字耽误了的传染病。
近年来，许多医生和科普工作者，都反复在科普流感与感冒的区别，目的就是让大家明白流感不是普通的感冒。流感可以导致多系统的损害，危害远大于普通感冒。每年流感，都有不少流感导致神经系统损害的病例，并不是今年才特别“转向攻击脑部”，而是一直都会，只是许多人不了解而已。
从1975年到2016年，全球肥胖发生率翻了3倍，肥胖发生率为13%，全球肥胖总人数达到6.5亿，超重者更是达到19亿人。不同国家肥胖的发生率差别很大，美国成人肥胖发生率高达35.5%，而低收入国家可低至4.4%。儿童肥胖的发生率也呈现上升的趋势。
肥胖是多种疾病发病的危险因素，包括糖尿病、肿瘤和心血管疾病等。
2009年，有研究首次提出，肥胖会是流感严重并发症和死亡的危险因素。肥胖如何增加人类流感的严重程度的机制并不清楚，但动物模型证实肥胖增加疾病严重程度是多因素的，包括影响病毒传播、肺部损伤、中性粒细胞功能和肺代谢的调节等。
2013年，Ying Zhou等对66820名大于65岁的老年人流感病人进行研究表明，季节性流感的活动与呼吸系统疾病高死亡率有关；季节性流感对肥胖人群的影响比正常体重人群大19%，且肥胖会增加季节性流感的发生和呼吸系统疾病的死亡率；并建议肥胖老年人接种疫苗，以减轻流感的负担。
但是，上述研究均不清楚肥胖如何影响病毒的传播和脱落。
2018年8月，美国传染病学会（IDSA）刊文称，肥胖增加成人甲型流感病毒（H1N1）的脱落时间，肥胖增加了流感病毒感染的严重并发症和死亡风险。研究表明，有症状的肥胖患者甲型流感病毒的脱落时间较非肥胖者延长42%；在缺乏症状或无症状的成人中，肥胖患者甲型流感病毒的脱落时间更是延长了104%。研究者认为“肥胖可能改变流感病毒的传播力，导致慢性炎症。”
图三：IDSA称肥胖增加成人甲型流感病毒的脱落时间
相比之下，肥胖者乙型流感病毒的脱落时间则和非肥胖者相当；对于儿童，流感病毒脱落时间在肥胖者和非肥胖者中也相当。
图四：红色代表肥胖者，蓝色代表非肥胖者，肥胖者的病毒转阴时间比非肥胖者延长
从公共卫生角度看，随着肥胖发生率的增长，肥胖者排除病毒时间的延长，导致流感在人群的传播几率增高。
William D. Green等研究表明，肥胖通过改变细胞免疫而损害度流感和流感疫苗的反应。与接种过流感疫苗的正常体重成年人相比，接种过疫苗的肥胖成年人患流感或流感样疾病的风险是正常体重的两倍。这同时也对现行的疫苗接种预防方法提出了挑战，因为这项研究意味者疫苗对于肥胖者的保护不如正常体重者。
2018年Maccioni等基于1445例的前瞻性队列研究表明，肥胖是呼吸道感染（RTI）的宿主的危险因素之一，并且随着肥胖发生率的增长，肥胖可能在呼吸道感染中扮演着越来越重要的角色。研究认为，肥胖与流感、鼻炎、鼻窦炎、咽炎/喉炎、支气管炎和肺炎密切相关。这项前瞻性队列表明，成人肥胖与呼吸道感染的频繁和持续时间相关，且这种影响在女性中比男性显著。
2018年Fezeu等荟萃分析指出，肥胖与甲型H1N1流感ICU转入率及死亡率增高相关。
肥胖和传染性疾病之间的关系越来越受到重视。有新的数据表明，肥胖和甲型H1N1流感大流行感染不良结局存在联系。另外，肥胖也是科学界的公认的手术部位感染、医院感染、牙周炎和皮肤感染的危险因素。
综上，肥胖可能会对全球传染性疾病的负担产生重要的影响，需要进一步研究肥胖与感染之间的因果关系。
参考文献：
1. Maier HE, Lopez R, Sanchez N, et al. Obesity increases the duration of influenza A virus shedding in adults. J Infect Dis 2018; 218:1378–82.
2. Maccioni et al. Obesity and risk of respiratory tract infections: results of an infection-diary based cohort study. BMC Public Health (2018) 18:271
3. Ying Zhou et al. Adiposity and Influenza-Associated Respiratory Mortality: A Cohort Study. Clinical Infectious Diseases，2015;60(10):e49–57
4. R Huttunen et al. Obesity and the risk and outcome of infection. International Journal of Obesity (2013) 37, 333–340
5. L. Fezeu et al. Obesity is associated with higher risk of intensive care unit admission and death in influenza A (H1N1) patients: a systematic review and meta-analysis. obesity reviews (2011) 12, 653–659
6. William D. Green et al. Obesity Impairs the Adaptive Immune Response to Influenza Virus. Ann Am Thorac Soc,2017(14) , pp S406–S409.