病例分析：儿童肺部感染诊治5大原则，你知道吗？
赶紧学习一下！
冬天转眼就到了，气温骤降、空气干燥都是各种病毒细菌即将来袭的疯狂暗示，在儿科门诊也会见到越来越多因发热咳嗽就诊的患儿。家长最担心的就是孩子中招肺部感染（也称“肺炎”），如果诊治不及时，将可能会给孩子带来危害，引起其他器官的功能受损。
诊治儿童肺炎与成人大不相同，上海交通大学医学院附属新华医院感染科的黄丽素教授结合临床病例为我们详细讲解了关于肺部感染诊治的5大原则。
病例1：儿童社区获得性肺炎需要做痰培养吗？
患儿，男，7岁。
咳嗽伴发热7天，最高体温38.2℃。
查体：无阳性体征。
WBC 11.92 *10^9/L，N% 70.0%，CRP<1.6 mg/L。痰培养：链球菌优势生长（痰涂片：合格）
胸部正位片右下肺可见模糊影（图1）。
图1
结合患者症状、炎症指标不高及胸片表现与痰培养链球菌优势生长不相符合，考虑患儿易患的支原体感染不能排除，完善支原体RNA检测结果为阳性。积极予以阿奇霉素治疗后病情很快得到控制。
但是疑问来了——痰培养提示链球菌优势生长，是否就需要抗菌治疗呢？如果不行抗菌治疗，怎么跟家属解释痰培养结果呢？
欧洲及美国针对轻症儿童社区获得性肺炎诊治指南均建议：
呼吸道采样的基本原则一：轻症儿童社区获得性肺炎不需要做微生物检测
在急诊或门诊就开始抗生素治疗，假阴性高
经验性治疗几乎都会成功
病例2：食道闭锁术后反复肺部感染
患儿，男，8月。
7月前食道闭锁术后，多次肺炎住院病史。
咳嗽咳痰1月余，加重2天。
鼻导管吸氧2L/min，SpO295%（吸氧下），呼吸45bpm，三凹征阳性，肺部可闻及大量痰鸣音和哮鸣音。
WBC 11.4*10^9/L，L% 50%，CRP14mg/L，PCT0.17ng/ml。
胸部正位片可见两侧肺内带模糊影（图2）。
图2
进一步完善痰涂片、痰培养病原学检测，结果提示全敏感的铜绿假单胞菌以及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌阳性。
究竟哪一个是致病菌？还是两个都是致病菌？
仔细追查，发现该痰液标本不合格，口腔鳞状上皮细胞数偏高，清洁口腔后采用下呼吸道采样复测，痰培养结果回示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌阳性，予以美罗培南联合阿米卡星抗感染。
需要注意的是统计数据显示全国痰检合格率：儿童＜15%，成人＜25%，口腔定植菌群与下呼吸道感染病原在无创方法采样时极难分辨。临床医生需要判断痰涂片、痰培养是否合格，必要时及时复测。
呼吸道釆样的基本原则二：痰培养必须有痰涂片
革兰氏染色
高质量痰标本：每个低倍视野中鳞状上皮细胞少于10个
可接受痰标本：每个低倍视野中鳞状上皮细胞少于25个，但白细胞大于25个
合格痰涂片才能解释痰培养
病例2的患儿予以美罗培南联合阿米卡星抗感染治疗1周后，病情未见好转，疗效欠佳。
随着病原学结果的陆续回报，肝功能回示谷丙转氨酶199u/L，巨细胞病毒IgM及IgG均明显升高，余正常。
综合分析，患儿目前炎症指标不符合细菌感染的特征，进一步完善支气管镜下肺泡灌洗（BAL），肺泡灌洗液（BALF）NGS提示巨细胞病毒序列数1800、肺炎克雷伯菌序列数8385，予以加用更昔洛韦治疗一周后病情明显好转。
呼吸道采样的基本原则三：重症和特殊患者首选侵入性釆样
对下述情况最有帮助：
特殊细菌感染：结核分枝杆菌、耶氏肺孢子菌
其他真菌性/病毒性病原体
确定是否为非感染性病因（例如恶性肿瘤）
推荐符合以下任一标准的住院患者采集咳痰样本：
● 重症感染
①入住ICU
②抗生素治疗失败，对标准治疗耐药，提示如革兰阴性杆菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
③空洞病灶、胸腔积液
● 特殊病原
①过去90日内住院且静脉使用了抗生素，或其他强烈怀疑MRSA或铜绿假单胞菌感染的情况
②临床怀疑军团菌、MERS-CoV、SARS-CoV、SARS-CoV2、甲型H7N9禽流感病毒或其他特殊病原体
③临床提示病原体很可能
● 宿主因素
①肺部结构和功能畸形：支气管扩张
②基础条件变化：使用免疫抑制剂、慢性肺病等人群中
侵入性呼吸道采样的时机选择：
发热伴有肺部疾患时，就应该行支气管镜和肺泡灌洗。在免疫抑制病例中入院后24小时内通过支气管镜和肺泡灌洗，大多数（74%）中发现了感染性病因，并且38.7%免疫力低下的患者需要进行抗感染治疗方案的改变。
需要强调的是特殊免疫状态患者的肺部感染，侵入性肺部采样不需要经过经验性抗生素治疗。
儿童的呼吸道标本采样方法有很多（图3），需要注意的是：
图3
1.重视诊断准确性和减少抗生素暴露的可能性，与气管内吸引相比优选支气管镜；
2.气管内吸引诊断敏感性相对更高，但特异性更低；
3.一些患者在BAL之前就使用抗生素和进行抗真菌治疗，因此支气管镜和肺泡灌洗的诊断率较低；
4.BALF行细胞离心涂片和细胞分类计数，若在这些宿主中发现中性粒细胞不到50%，则不太可能为急性细菌性肺炎。
在使用呼吸机治疗患者中，支气管镜检查风险高（如：气压伤、峰压高或重度低氧血症）的患者中，可能首选气管内吸引。
支气管镜诊断的适应症主要有：
特殊免疫状态患者的肺部感染
重症社区获得性肺炎
特殊病原的肺部感染
呼吸机相关性肺炎
复发或持续性肺炎
肺部感染伴有嗜酸性粒细胞增高
支气管镜治疗的适应症主要有：
坏死性肺炎
气管异物
持续性肺不张
病例3：咳嗽1个月伴有嗜酸性粒细胞增多
患儿，男，3岁，安徽省阜阳人，2019年9月30日入院。
反复咳嗽1月。
查体无阳性体征。
血培养、痰培养、真菌1,3-β-D-葡聚糖、血GM实验、寄生虫均阴性。
2018年10月、2019年7月患儿曾因“肺炎”在外院住院治疗。
曾行支气管镜肺泡灌洗：具体不详。
家族史：家住农村，家里有养鸽子。姐姐：5岁，体健。
入院后两次血常规可见嗜酸性粒细胞明显增多（表1）。
表1
予以头孢吡肟经验性抗感染治疗1周后，患儿病情加重。
行支气管镜活检可见右侧支气管黏膜充血；右下肺前基底段支气管开口处可见白色物堵塞管口，触之质地较硬，用异物钳反复钳夹，未松动；灌洗可见白色片状漂浮物，建议择期再次手术。
请五官科会诊后协同再次行支气管镜活检，气管镜经口进入。总气道及双侧支气管口见大量浓痰，吸出后见右侧支气管下叶前段支气管口见白色伪膜。吸引时较长，易出血，分次吸除后见管口肉芽生长，触之易出血，予以吸除浓痰后未见明显伪膜。
病原学送检结果回示土曲霉（图4），追问病史患儿自家养鸽子，经常喜欢追着鸽子跑，这也解释了患儿为什么感染了不常见的土曲霉。
图4
积极予以伏立康唑治疗3周后，肺部CT病灶吸收效果显著（图5），复查支气管镜未见曲霉菌。
呼吸道采样的基本原则四 ：肿块明确性质需选择侵入性方法
根据部位确定采样方法，包括支气管镜活检和肺活检。
支气管镜活检：主要取样淋巴结及肺门，在肺部感染性疾病中主要用于淋巴结肿大患者疑似结核的确诊。
肺活检：包括腔镜下活检及开放性活检。
病例4：肿块待查
患者，男，10岁。
因“诊断传染性单核细胞增多症2月余”住院，目前无其他明显症状、体征。
2月前曾有“颈部淋巴结肿大伴有发热1周”病史，诊断为传染性单核细胞增多症。
1月前腹股沟淋巴结肿大，活检取病理后送检3家医院结果分别是：
复旦大学附属肿瘤医院：儿童系统性EBV阳性T淋巴细胞组织增殖性疾病 北京友谊医院：急性EB病毒初次感染 南京儿童医院：EB阳性T淋巴瘤可能
病理结果不一致，怎么办？
完善头颅MRI检查提示颅内见多个肿块（图6），肺部CT提示两肺多发占位性病变（图7），行肺部肿块活检后明确诊断为慢性活动性EBV相关的淋巴组织增生性疾病，积极予以化疗。
图6
图7
呼吸道采样的基本原则五：与微生物室、药剂科、影像科亲密无间地有效沟通。
病例5：支气管扩张伴反复感染
入院前外院的病史复杂（图8），曾经有外院金葡菌培养阳性，后就诊于我院。
图8
患者，男，5岁5月，12kg，11月18日入院。
主诉：反复咳嗽5年余，加重2周，发热2天。
查体：呼吸40bpm，吸凹阳性，两肺可闻及较多湿啰音和哮鸣音。
既往史：确诊支气管扩张4年余，生后6月龄右上肺切除术后，反复住院、抗生素使用病史。
出生史：无殊。
疫苗接种史：出生时接种卡介苗和乙肝疫苗。
入院后查胸部CT提示右肺支气管扩张伴周围炎性渗出（图9）。检验报告回示WBC 13.4*10^9/L，L% 73%，CRP27 mg/L，PCT 0.29ng /ml，G/GM实验阴性，反复低氯低钾。
图9
综合患者反复肺炎支气管扩张病史、低钾低氯血症、生长迟滞，重读基因报告，查阅文献，囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）蛋白突变会导致钾离子氯离子转运障碍，导致顽固性低钾低氯，最终病因学诊断确诊为囊性纤维化。
检验科加速检测痰涂片和痰培养，结果提示为铜绿假单胞菌和黏液型铜绿假单胞菌均阳性（图10）。铜绿假单胞菌慢性感染是肺功能加速下降和生存率降低的独立危险因素，铜绿假单胞菌转变为黏液表型使预后更差。
图10
结合临床药师建议，予以亚胺培南100mg/kg/day qid+磷霉素+阿奇霉素抗感染治疗，同时予以雾化吸入治疗 [短效β-肾上腺素能受体激动剂、高渗盐水、对乙酰半胱氨酸、吸入性治疗（阿米卡星），吸入性药物不应混在同一雾化器内一次雾化治疗 ]。
治疗后1月效果显著，肺部CT显示炎性病灶较前明显吸收（图11）。这个案例治疗的效果是比较好的，经过通力合作，患儿的病情得到了很好的控制。
图11
最后黄丽素教授再次强调了儿童肺部感染诊治中呼吸道采样5大原则：
1.轻症儿童社区获得性肺炎不需要做微生物检测
2.痰培养必须结合痰涂片
3.重症和特殊患者首选侵入性采样，且不需要经过经验性抗生素治疗
4.肿块明确性质需选择侵入性方法活检
5.与微生物室、药剂科、影像科亲密无间地有效沟通
2.Chest 2013; 143:e211S.
3.Chest 2017; 151:400
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：上海交通大学医学院附属新华医院感染科 黄丽素教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-利多卡萌
责任编辑：李小荣