小女孩关节疼痛，参考3种标准却找不到原因
真是一波三折
首先来看看这个病例。
病史简略
患儿，女，4岁1月，因“间断发热4天，手指关节疼痛1天”入院。
患儿于4天前（2月22日）在无明显诱因下出现发热，体温最高39℃，头疼，无寒战，无呕吐，就诊于某省级三甲儿童医院，予以静滴一天（用药不详），热退，后回我市私人诊所静滴2天，时有低热，入院前一天再次高热（39.2℃），伴有两手指多关节疼痛，病程中曾有一过性皮疹。个人史、家族史、生长发育时等均无特殊。
体检：体温39℃，神清精神可，无皮疹，手足无硬性水肿，但多关节疼痛（患儿自诉），颈部淋巴结未触及肿大，两眼球结膜无充血，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，卡疤无异常，心肺听诊无异常，脊柱、四肢活动自如，神经系统阴性。
辅助检查:
（上级三甲医院 2-22）
血常规：WBC：24.08 X109/L, N：79%, L：20.43%, BPC：456 X109/L，Hb：109g/L, CRP：139mg/L。
头颅CT：脑实质未见异常。
（本院 2-26）
血常规：WBC：20.26X109/L, N：81.8%, L：2.78%, BPC: 596X109/L，Hb：98g/L。
入院后给予抗感染及对症处理，同时完善相关检查。
相关辅助检查结果：
（2-27）
血常规：WBC：13.82X109/L, N：69.7%, L：24.2%, BPC：488X109/L,Hb：93g/L， CRP：102.5mg/L， 异型淋巴细胞百分比：2%。
肝肾功能、尿酸、电解质、大小便常规，心肌酶谱、EB病毒5项、肺炎支原体、肺炎衣原体，抗“o”、新冠病毒抗原及抗体、呼吸道9联、抗核抗体、胸片、心电图无异常发现。
血沉：134mm/h。
类风湿因子（RF）: 24.5IU/ml。
心脏彩超：心内结构未见异常，主动脉内径约13.6mm, 左侧冠张动脉内径约2.6mm，右侧冠脉内径2.3mm。
问题来了
临床上以体表面积校正的冠状动脉管腔内径Z值来判断冠脉的扩张，较准确，目前其计算却非常繁琐而不实用。
冠脉内径超过正常值或某一节段超过相邻内径1.5倍时即可诊断。
（一）如果以：实用儿科学（第8版）标准：
<3岁：<2.5 mm；
3～9岁：<3.0 mm；
9～14岁：<3.5 mm；
冠状动脉内径<4 mm为轻度扩张或小型CAA（冠状动脉瘤）；
4～7 mm为中型CAA；
≥8 mm为巨大CAA。
以此标准则本患儿有冠脉扩张的可能！
（2）如果以：儿科学（第9版）标准[1]：
一般冠脉直径>3mm——冠脉扩张；
冠脉直径 >4mm——冠脉瘤；
冠脉直径 ≥ 8mm——巨大冠脉瘤。
以此标准本患儿可暂不考虑川崎病！！
（3）如果以：日本川崎病诊断标准（2020年）[2].
以此标准本患儿也暂不考虑为川崎病！！
诊断考虑什么呢？
脓毒症、关节滑膜炎、儿童生长痛、化脓性关节炎、自身免疫系统疾病（如红斑狼疮等），幼年特发性关节炎、川崎病（KD）……等等，好像证据都不充分！
只好以“发热待查”作为初步诊断，进一步治疗观察。
由于血象表现出“感染”较严重，继续给予抗生素抗感染，对症处理。进行血培养（用抗生素前）、免疫相关检查外，类风湿因子稍高，试用布洛芬口服，以50mg/kg.d，分3次口服，当天热退，患儿手指疼痛好转。
随后的辅助检查：血培养阴性，免疫相关检查无特殊。
（3-1）血常规: WBC:6.87X109/L, N:44.5%, L:46%, BPC:422X109/L，Hb:108g/L， CRP: 45.5mg/L。
（3-4）血常规：WBC:5.67X109/L, N:43%, L:47.3%, BPC: 363X109/L，Hb:100g/L，CRP: 10.1mg/L。
血沉（ESR）:73mm/h。
似乎一切向着美好的方向发展，患儿无热，精神很好，无皮疹，手指关节也不疼痛了，能吃能喝，一切似乎OK。
然而，第二周复查心脏彩超：
右侧冠脉稍扩张了，扩张了！！
修正诊断：不完全川崎病。
既然是川崎病了，按指南来吧！
川崎病的类型
川崎病分为完全川崎病和不完全川崎病，也有人提出：“不典型川崎病”这个概念。并认为：
不完全KD和不典型KD：既往这2个概念可相互替代使用，也有认为这是2种不同的临床情况[3]。
不完全KD是指患儿出现的KD症状不多，只有诊断标准中的2条或3条症状。
不典型KD是指以KD不典型症状为突出表现的一类KD患儿，如以神经系统表现，包括惊厥、面神经麻痹、甚至脑梗死为突出表现的KD，或以肾病综合征、溶血尿毒症性综合征为表现的KD、以颈部蜂窝织炎为表现的KD及以胰腺炎及假性肠梗阻等为主要表现的KD，当然这些不典型KD除了具有这些不典型症状外，往往还同时合并有完全或不完全KD的其他典型表现。
总结
关于川畸病相关的文献很多，其诊断、治疗等不必再次详述，但有些东西总结一下，或许对我们临床工作有所裨益。
1. KD的诊断缺乏"金标准"，完全是根据患儿的临床表现及相关检查结果作出判断。
2. 不再强调发热5天及以上时间，发热伴有典型临床症状也可诊断[2]。强调的是川畸病的患儿100%有发热表现。
3. 强调的是KD的症状并不是同时出现的。有些症状缓解很快，如结膜充血或皮疹，可能就持续1~2 d，因此，在患儿诊断时需详细询问患儿病史，而不是仅仅根据自己所体检结果作出诊断[4]。
4. 某些临床表现对KD的诊断具有很高的特异性和诊断参考价值。这些临床表现包括卡介苗接种部位（卡疤）再现红斑（一般接种后3月~3年内容易出现）、肛周脱皮、无菌性脓尿、外周关节炎、胆囊水肿及婴幼儿显著的易激惹状态等等。
5. 首先需明确的是KD的所有实验室检查均非特异性指标，仅提示患儿存在系统性炎症。如果患儿的 CRP<30mg/L且ESR<40mm/h，则可以暂不考虑为KD，但应密切观察。如果CRP≥30mg/L且ESR≥40mm/h 时，按照AHA所给予的评估流程[5]。
6. 对于ESR来说，其在KD的诊断参考中相当重要，临床工作中也遇到过发热患儿，其ESR很高（一百多），其他指标基本正常的情况，在随后的心脏彩超过程中发现心脏冠脉明显改变。由于KD患儿确诊后需使用大剂量静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）治疗，导致白/球蛋白比例倒置，会导致ESR增快，因此强调不能将ESR作为IVIG治疗后疗效的监测指标，可以用CRP作为疗效监测指标。
7.关于超声心电图：
（1）超声心动图检查对于KD很重要，尤其对评估KD冠状动脉病变情况，但对于诊断KD超声心动图不是必须的，也就是说患儿是否可诊断KD与有无超声心动图检查结果无关，有典型KD症状符合诊断标准即可诊断。
（2）对于疑诊或确诊的KD患儿及时进行超声心动图检查确是非常重要的，超声心动图在KD急性期的表现主要为左心室功能减低、瓣膜功能异常及心包积液，而非冠状动脉的异常。
（3）KD冠状动脉异常[主要包括扩张及冠脉瘤（CAA）]，往往在疾病的第2周出现，因此，如果首次超声心动图检查未发现冠状动脉异常，第2周应再次复查。在疾病第1个月内，主张每周需进行1次超声心动图检查，监测患儿的冠状动脉病变情况，以后可逐渐延长检测时间间隔。
（4）对于超声心动图评估冠状动脉的方法，各指南推荐采用体表面积校正的冠状动脉管腔内径Z值来评估冠状动脉异常。以Z值>2作为是否存在冠状动脉扩张的标准。Z值计算非常复杂，临床工作中不实用。当以某权威刊物的标准时，仍需动态观察临床表现及时行心脏彩超。
8.不典型KD的诊断较难，因为该类KD均是以不典型的临床症状作为突出表现，以这些不典型症状的诊断往往掩盖了对KD的考虑。不典型表现主要包括：
（1）呼吸系统：KD的肺部表现包括支气管肺炎、胸腔积液、气胸、间质性肺炎等。如果患儿肺炎治疗效果不佳，同时又出现了KD的一些典型表现，还是要考虑KD的可能性。因此，对持续性发热、抗生素治疗效果不好的肺炎患儿，如果同时存在血小板增多、ESR和CRP显著升高者，一定要注意有无KD的表现。
（2）消化系统：最常见的具有一定诊断意义的消化系统表现为胆囊水肿，其他还包括肠梗阻、胰腺炎、黄疸等。
（3）泌尿系统：最常见的无菌性脓尿，对于诊断为泌尿系感染而抗生素治疗效果不佳时要考虑到KD的可能。其他表现还包括溶血尿毒症性综合征、肾病综合征、急性间质性肾炎等。
（4）神经系统表现：最常见的是面神经麻痹，其次还有无菌性脑膜炎、感音神经性耳聋、缺血性脑卒中等。
（5）肌肉骨骼表现：包括关节炎、肌炎等。KD出现关节炎表现后则很难与全身型幼年特发性关节炎（sJIA）进行鉴别。尤其与sJIA，可能需要观察患儿对IVIG治疗的反应结合超声心动图冠状动脉病变等综合判断才可能明确诊断。本患儿除了发热以外，给人最影响深刻的就是述说手指关节疼痛。
（6）其他：如以咽旁间隙蜂窝织炎为主要表现的KD，避免不必要的手术治疗。
9. 特殊疾病时KD诊断：
（1）呼吸道感染：如果患儿检测出流感病毒或其他呼吸道感染病原体，但具有KD的典型临床表现，也不能轻易排除KD诊断，密切观察并给予治疗。
（2）链球菌感染：由于链球菌感染的症状：高热、草莓舌、皮疹、颈部淋巴结可肿大等等，有时与KD鉴别起来较困难。针对该情况，AHA（美国心脏病协会）在指南中指出，对于有些儿童具有典型的KD临床表现，同时链球菌检测阳性，如果予抗生素治疗24～48 h，患儿症状无缓解，则要按照KD进行处理[6]。
（3）新型冠状病毒（COVID-19）感染：国外（尤其意大利）报道合并COVID-19的KD患儿更容易发生重症[7]。故应引起重视，注意及时诊断和治疗。
参考文献：
[1] 王卫平，孙琨，常立文主编. 儿科学（第9版）.人民卫生出版社（北京）.
[2] 泮思林 ，刘 芳 ，罗 刚. 日本《川崎病诊断指南第6次修订版》 要点解读.中国实用儿科杂志， 2020，35（11）：846-849.
[3] 张清友，杜军保.川崎病诊断中的若干问题.中华实用儿科临床杂
志，2020,35（13）：961-964.
[4]Singh S，Jiao F. Kawasaki disease : issues in diagnosis and
treatment--a developing country perspective [J]. Indian J
Pediatr, 2016,83（2）：140-145.
[5] Mccrindle B W,Rowley AH,Newburger JW,et al.Diagnosis ，treatment，and long -term management of
Kawasaki disease :a scientific statement for health professionals from the American Heart Association [J].Circulation, 2017,135（17）：e927-999.
[6]Phuong LK. What paediatricians need to known about theupdated 2017 American Heart Association Kawasaki disease guideline ?[J]．Arch Dis Child, 2020,105（1）：10-12.
[7]Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al.An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS -COV-2 epidemic :an observational cohort study[J]. Lancet, 2020,395（1239）：1771-1778.
责任编辑：CiCi
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