3岁女童，因“4月内反复咳嗽流涕6次，咳嗽15天，发热2天”入院，病因是……

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呼吸道感染（respiratory tract infection，RTI）是儿童就医最为常见的病因之一，其中急性呼吸道感染约占儿科门诊的60%以上^[1]。据2016年全球疾病负担报告显示，呼吸道感染是5岁以下儿童死亡的常见原因之一。

婴幼儿的RTI易反复发作，尤其在6~18月龄，每年可患有多达6~10次的病毒性呼吸道感染。反复呼吸道感染（recurrent respiratorytract infections，RRTIs）是儿科常见病，研究显示学龄前儿童的RRTIs的发生率约为20%^[2]。

反复呼吸道感染病情反复或迁延不愈，不仅给患儿带来生理和心理的痛苦，长期反复的呼吸道感染还会影响患儿日后的生长发育和生活质量，并且给患儿父母的工作与生活带来巨大的负担。

注：RSV：呼吸道合胞病毒

根据感染部位的不同，反复呼吸道感染可分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者主要包括反复气管支气管炎和反复肺炎。

“反复”该如何定义？中华医学会儿科学分会制定的《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》中，对反复呼吸道感染诊断标准进行了规定总结^[10]，临床实践中可综合国内外文献（表1）。

表1 反复呼吸道感染判断条件^[10]

小儿反复呼吸道感染的因素复杂，主要包括先天结构异常、免疫系统缺陷、营养不良、环境污染、微量元素缺乏等，还与慢性疾病病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎等^[11]。目前，RRTIs的诊断虽不困难，但在诊治过程中容易忽视背后的病因，导致患儿频繁就医，病情反复。

接下来我们通过一则病例，来找一找导致患儿反复感染的“真凶”。

病例简介

患儿，女，3岁8月，因“4月内反复咳嗽流涕6次，咳嗽15天，发热2天”入院。

现病史：患儿4月前无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，伴鼻塞流涕，夜间鼻塞明显，呈张口呼吸状，就诊于当地诊所，患儿近4月每月1~2次发作，均表现为咳嗽鼻塞流涕，口服药物可好转。患儿于15天前再次出现阵发性连声咳嗽，自行口服止咳化痰药7天，咳嗽无改善，遂予口服中药汤剂治疗5天，3天前出现发热，最高38.8℃，热峰2次，再次就诊当地诊所，予外用膏药治疗3天及口服阿奇霉素及止咳颗3天。现患儿仍发热明显，咳嗽无减轻，平卧时咳嗽较平素加重，病程中伴呕吐2次，呈非喷射性，呕吐物为白色粘液，无腹泻，无喘息，无皮疹等症状。患儿自发病来精神食欲欠佳，大、小便正常。

既往史：患儿今天为入幼儿园第一年，近4月来反复出现咳嗽伴鼻塞流涕，共约6次，患儿夜间张口呼吸状持续约3月余。

个人史：患儿系第1胎第1产，胎龄39周，剖宫产，无室息史，无抢救史。

家族史：父母健康状况均良好，否近亲婚配，无特殊孕产史。否认家族中遗传病史及传染病史记载。

查体：体温：37.5℃，全身皮肤无皮疹，咽充血，呼吸：32次/分，双肺呼吸音粗，双肺间及密集固定中细湿啰音，心率：126次/分，节律齐，未间及杂音，无心包摩擦感。腹壁紧张度正常，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力正常，肌张力正常，颈无抵抗，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。

01

1.根据以上病史，为明确诊断你认为最首要的辅助检查是？（   ）

A.痰培养

C.鼻窦CT

E.免疫学检查

B.胸片或胸部CT

D.过敏原检测

答案

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患儿出现咳嗽、鼻塞、流涕、发热，符合呼吸道感染的典型症状。呼吸道感染体格检查可根据患儿咳嗽的严重程度与性质、有无呼吸急促、三凹征、细湿啰音判断有无肺炎，据患儿“咳嗽15天，发热3天病史，查体双肺呼吸音粗，可闻及密集固定中细湿啰音”，首先考虑患儿肺炎。血培养、痰培养等实验室检查是肺炎病原学诊断的重要方法。

对于因急性呼吸道感染就诊的患儿，临床医生在接诊时还应详细询问病史，追问呼吸道感染频次，该患儿4个月内呼吸道感染6次，符合RRTIs定义，应结合辅助检查明确病因，并制定针对性诊疗方案。RRTIs的辅助检查应关注的重点是血常规、C反应蛋白：血常规可帮助了解多种免疫相关状况；C反应蛋白对感染病原种类具有一定提示作用。

图1：RRTIs诊治流程^[12]

辅助检查

实验室检查：痰涂片革兰氏阳性球菌：少量。血白细胞计数17.08×10⁹/L，中性粒细胞百分比74.4%，血红蛋白浓度124g/L，血小板计数386×10⁹/L，反应蛋白33.71mg/L。

患儿痰培养阳性示肺部病原感染，可结合胸部影像学检查明确病灶。根据患儿“近4月反复咳嗽鼻塞流涕，夜间张口呼吸持续约3月余”鼻部症状，进行鼻窦CT检查。

02

患儿胸部CT、鼻窦CT结果如下，有何提示？

胸部CT：

答案

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胸部CT示双肺炎。

鼻窦CT：

答案

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鼻窦CT示双侧上颌窦，筛窦、蝶实炎性改变。

除了常规的临床评估和辅助检查，RRTIs可通过特殊检查发现潜在病因（表2）。

表2 反复呼吸道感染的特殊检查^[12]

03

根据以上病史，你初步判断该患儿的病因是什么？（  ）

A.支气管哮喘

C.支气管肺炎

E.反复上呼吸道感染 

B.支气管发育异常

D.鼻窦炎

答案

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根据2016年《反复呼吸道感染临床诊治路径》，对于RRTIs患儿，临床医生应详细询问病史，包括起病时间（6月龄内起病应注意先天性疾病）、发病季节、感染病原种类（反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能）、感染累及部位（反复肺炎者注意免疫或呼吸系统基础疾病）、以往治疗措施与效果、生活环境及家族史。

反复呼吸道感染尤其注意与某些呼吸道疾病鉴别，如支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽所引起的的持续性咳嗽或反复咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏等。这一类疾病多不发热，多无感染的表现，应与之鉴别。 

诊断结果

1. 肺炎：患儿咳嗽15天，发热3天病史，查体双肺呼吸音粗，可闻及密集固定中细湿啰音，结合胸部CT示双肺炎症。

3. 反复上呼吸道感染：近4月上呼吸道感染6次，本次入院合并肺炎。

2. 全鼻窦炎：患儿近4月反复咳嗽鼻塞流涕，夜间张口呼吸持续约3月余，本次咳嗽15天，平卧位咳嗽加重，鼻窦CT示双侧上颌窦，筛窦、蝶窦炎性改变。

鉴别诊断

1过敏性鼻炎

患儿表现流涕、喷嚏与过敏性鼻炎症状相似。过敏性鼻炎发作常与过敏原接触或环境及气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，一般不发热，经过数分钟至1～2h痊愈，但本患儿有发热症状，辅助检查提示存在感染，结合鼻窦X线摄片或CT检查排除过敏性鼻炎。

2支气管异物合并感染

支气管异物长期刺激气道黏膜以及合并细菌感染时可产生炎症反应，出现发热、湿性咳嗽，并发症期可表现为肺炎，与本患儿症状相似，但胸部CT下可见明显异物影、高密度影，严重者可出现肺气肿、肺不张等。本患儿无异物吸入史，且胸部CT示双肺炎症，未发现异物影，故排除。

3咳嗽变异性哮喘（CVA)

以反复发作的咳嗽为主要临床表现，与本病例呼吸道感染起始症状存在相似之处，但CVA多为阵发性干咳，少痰，较少出现明显气促，无发热。本患儿无过敏史，虽有反复咳嗽但无明显诱因和规律，均由呼吸道感染诱发，且对症治疗有效，咳嗽有痰，痰涂片和影像学均提示肺部感染，诊断依据尚不足。

（本病例为模拟病例，仅供医学专业人士参考阅读）

病例分析

肺炎患儿通常先有上呼吸道感染，继而出现发热、咳嗽、气促、呕吐等症状。病原学诊断和胸部影像学是临床诊断肺炎的常用方式。本例患儿既往4个月存在多次呼吸道感染史，属于反复呼吸道感染高危人群，此次首发症状亦符合上呼吸道感染，结合肺部影像学、痰涂片及鼻窦CT，提示为反复上呼吸道感染合并肺炎及鼻窦炎。

反复上呼吸道感染多为慢性病灶导致，如鼻窦炎、慢性扁桃体炎急性发作、咽炎等。由鼻窦炎引起的RRTIs以鼻部症状为主，表现为流涕、喷嚏、鼻痒等，需与五官科医生共同诊治。

儿童呼吸系统及免疫系统均处于发育阶段，由于细胞免疫和体液免疫到5~6岁才发育成熟，这个阶段的患者为感染高危人群。研究显示，RRTIs患儿血清免疫球蛋白IgA、IgG水平和健康儿童相比，含量降低，其中最为显著的分泌型IgA水平低致使呼吸道黏膜抵抗病毒、细菌和其他病原微生物的能力较差，从而易诱发各种感染^[14]。

此外，RRTIs患儿血清中 CD4+ 细胞下降，CD4+/CD8+下降，继而导致T细胞介导的体液免疫因子的含量下降，血清免疫球蛋白的IgA水平随之下降，细胞免疫和体液免疫也会随之降低，造成反复感染^[15]。

针对缺少特征性的RRTIs，急性期控制参照呼吸道感染原则用药，积极控制感染和适当对症，减少并发症的发生，后续应考虑加强预防措施，如佩戴口罩，勤锻炼，或适当应用免疫调节药物预防呼吸道感染的发生；反复化脓性扁桃体炎可结合抗生素与免疫治疗或进行手术；反复化脓性中耳炎、鼻及鼻旁窦感染需与五官科医生共诊；反复肺炎患儿还应注意排查原发性免疫缺陷病和肺部结构异常及异物吸入^[13]。

 病例点评

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇：

造成儿童RRTIs的病因不尽相同，不同年龄阶段可能存在不同的诱发因素。婴幼儿和学龄前期儿童多与护理不当、幼托机构群体生活、缺乏锻炼、环境污染、营养元素缺乏或者营养搭配不合理有关；部分患儿合并鼻咽部其他疾病如鼻炎、鼻窦炎、扁桃体肥大、腺样体肥大等。

本患儿3岁8月，在入幼儿园第1年后反复呼吸道感染，累及上下呼吸道，出现鼻窦炎、急性上呼吸道感染和肺炎，在这个年龄段儿童相当普遍。由于患儿0-2岁之间无特殊病史，基本可以排除一些先天性原发性免疫缺陷病、呼吸系统结构异常、先天性心血管疾病，主要考虑免疫功能生理性低下期，幼托机构群体生活诱发了反复呼吸道感染。值得注意的是，这类儿童体液免疫和细胞免疫检查通常都是正常的，存在数量正常，功能低下现象。有相当一部分儿童同时会合并过敏性疾病，过敏源检查会发现总IgE升高，吸入过敏原阳性。

针对这类儿童，须结合不同情况合理用药，根据共识^[10]推荐，在循证基础上抗感染治疗，病原明确则目标性用药；合理选择免疫增强剂、营养补充剂，进行疫苗接种预防相关疾病，减少新的呼吸道感染发生。其中免疫增强剂不能直接作用于病原体，而是通过增强特异性和非特异性细胞或者体液免疫功能，促使机体自动清除病原，使免疫功能好转，从而减少RRTIs发生。

中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华医学会儿科学分会免疫学组在2016年制定了《反复呼吸道感染临床诊治路径》，强调管理和预防RRTIs发生的重要性，一部分RRTIs患儿未发现潜在病因，随访、管理以及适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂具有较好的临床效果。

仅供医疗卫生专业人士参考

专家简介

殷勇主任医师

主任医师，硕士研究生导师，上海儿童医学中心呼吸科主任，上海儿童医学中心儿童睡眠障碍诊治中心副主任。

国家儿童医学中心呼吸专科联盟共同主席，中华医学会儿科分会呼吸学组委员，中华医学会儿科分会呼吸学组呼吸免疫协作组组长，国家远程医疗与互联网中心中国儿童哮喘行动计划专委会副主任委员，中国研究型医院学会儿科分会委员，中国医促会过敏科学分会委员，中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会委员，上海市医学会儿科分会委员，上海市医学会变态反应专科分会委员，上海市医学会儿科分会呼吸学组组长，上海医师协会儿科分会委员，上海医师协会医学科普分会委员。

擅长儿童哮喘、慢性咳嗽、难治性肺炎、睡眠呼吸障碍和呼吸系统疑难疾病的诊治。

参考文献：

[1]李立,廖星,赵静,谢雁鸣.中国小儿急性上呼吸道感染相关临床指南的解读[J].中国中药杂志,2017,42(8):1510-1513.[2]SchaadUB, SusannaE, CemHR.Diagnosis and managementof recur－rent respiratory tract infections in children：a practical guide[J]．Arch Pediatr Infect Dis，2016，4(1)：e31039.[3]中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识[J].中华内科杂志,2012,51(4):330-333.[4]中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会.儿童反复上呼吸道感染临床诊治管理专家共识[J].中国实用儿科杂志,2017,32(10):721-725.[5]Lei,Zhou,Sujian,Situ,Ting,Huang,Shixiong,Hu,Xianjun,Wang,Xiaoping,Zhu,Lidong,Gao,Zhong,Li,Ao,Feng,Hui,Jin,Shiyuan,Wang,Qiru,Su,Zhen,Xu,Zijian,Feng.Directmedical cost of influenza-related hospitalizations among severe acuterespiratory infections cases in three provinces in China.[J].PloSone,2013,8(5):e63788.[6]黄献华.小儿反复上呼吸道感染支气管哮喘关系的进展[J].医学信息,2013,26(6):500-501.[7]吴希如,李万镇.临床儿科学[M].临床儿科学,2005.[8]郑跃杰,陈杰华,申昆玲.成人呼吸系统疾病的儿童期起源[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(16):1201-1204.[9]JohnnyY C,Chan,Debra A,Stern,Stefano,Guerra,Anne L,Wright,Wayne J,Morgan,FernandoD,Martinez.Pneumonia in childhood and impaired lung function in adults: alongitudinal study.[J].Pediatrics,2015,135(4):607-16.[10]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会, 赵顺英, 等.  反复呼吸道感染的临床概念和处理原则 [J].中华儿科杂志,2008,46( 02 ): 108-110. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2008.02.110[11]卢競.儿童反复呼吸道感染的诊断与治疗 [J].中国医刊,2007,42(10):7-9.[12]中国医师协会儿科医师分会过敏专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会,中华医学会儿科学分会免疫学组.反复呼吸道感染临床诊治路径[J].中国实用儿科杂志,2016,31(10):721-725.[13]刘秀云,JIANG Zai-fang.反复呼吸道感染82例病因分析 [J].临床儿科杂志,2008,26(8):693-696.[14]SchatorjéEJ, de JongE, vanHoutRW，et al.The challenge of Immunoglobulin－G subclass deficiency and specific polysaccharide antibody deficiency－－a Dutch pediatric cohort study[J]．J ClinImmunol，2016，36(2)：141－148.DOI：10.1007/s10875-016-0236-y.[15]王琦,李红,王宁萍,张建荣.反复呼吸道感染患儿免疫球蛋白及相关细胞因子水平分析 [J].宁夏医学院学报,2007,29(5):451-453.

审批号：CN-85999

过期日期：2022-9-28

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