遇患儿惊厥不要慌，这些诊疗要点你掌握了吗？

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注意区分儿童惊厥发作和类惊厥发作样表现

儿童惊厥是儿童常见急症之一。大约5%的儿童在16岁以前曾发生过惊厥。大部分发热伴惊厥发作的患儿最终诊断为良性热性惊厥，小部分患儿最终诊断为复杂性热性惊厥，还有一些患儿为非发热的惊厥发作，需要进行详细的鉴别诊断。
我们需要掌握惊厥发作的鉴别诊断、辅助检查、治疗方案和在急诊接诊时的处理方法。除此之外还需要掌握惊厥持续状态的处理方法。惊厥持续状态往往十分危重，死亡率高。一

第一步：区分儿童惊厥发作和类惊厥发作样表现

需要从病史询问中提取信息鉴别惊厥发作和类惊厥发作样表现。详细询问发作时的临床症状、持续时间、有无舌咬伤、眼球运动情况和惊厥恢复后表现。大小便失禁对于较大儿童惊厥发作的识别具有提示作用。有无发作前的先兆症状对惊厥识别有一定帮助。病史询问应包括惊厥发作时眼球、脖子和头部的表现。意识恢复过快可能提示并非惊厥发作，而是类惊厥发作样表现。
高度提示惊厥发作的因素包括：

1. 单侧舌咬伤（高度特异性）

2. 快速眨眼

3. 凝视伴瞳孔扩大

4. 咂嘴

5. 发作时心率和血压升高

6. 有发作后恢复阶段

鉴别惊厥和屏气发作

屏气发作最常发生在6-18月龄婴幼儿。最关键的鉴别点是，屏气发作通常有明确的诱发因素，例如悲伤或疼痛，而惊厥发作通常没有。在诱发因素后伴随情绪低落、哭泣、脸色苍白，偶尔出现意识水平下降，高度提示屏气发作。由于脑血流量减少，屏气和意识水平下降可导致短暂的惊厥样表现。然而屏气发作恢复快而完全，没有发作后恢复阶段。

鉴别真性惊厥和假性惊厥

在青少年人群中需要进行鉴别。假性惊厥发作可表现为闭眼同时头部晃动，闭眼同时四肢抖动。假性惊厥发作时如果眼睛是睁开的，眼球运动是正常的，而不是眼球向一侧倾斜。双腿表现为类似骑自行车样动作高度提示假性惊厥发作。

鉴别晕厥与惊厥

晕厥发作可能有明确的诱因，但意识水平下降总是先于惊厥发作。晕厥发作可能伴随一些短暂的抽搐震颤表现，而不是典型的强直阵挛表现。晕厥发作恢复快而完全。
二

第二步：鉴别单纯性和复杂性热性惊厥

在明确真性发热性惊厥发作后，下一步就是鉴别单纯性和复杂性热性惊厥。单纯性热性惊厥为排除性诊断，如有符合复杂性热性惊厥诊断标准中的任何一条，均诊断为复杂性热性惊厥。复杂性热性惊厥可能提示更严重的疾病，通常需要进行进一步检查。
表1.单纯性和复杂性热性惊厥的鉴别要点
单纯性热性惊厥往往发生在疾病早期，通常在发热后24小时内。如果惊厥发作发生在发热24小时后，高度提示细菌感染和病理性惊厥发作。

哪些热性惊厥患儿需要进一步检查？

如果患儿符合单纯性热性惊厥的诊断标准，则不需要进一步检查，可以仅将患儿作为单纯发热患儿进行诊治。文献中表明，单纯性热性惊厥的儿童与无惊厥发作的对照组儿童相比，严重细菌感染的发生风险并无升高。血清电解质或葡萄糖检测对单纯性热性惊厥诊治没有益处。如果患儿精神反应欠佳或考虑复杂性热性惊厥的诊断，则应考虑进行进一步检查。
专家建议对于复杂性热性惊厥，患儿年龄越小，则需要越积极的开展辅助检查。对于复杂性热性惊厥发作后精神反应可完全恢复，并且从未出现过任何局灶性神经系统症状的儿童，一般不需要进行全面检查。复杂性热性惊厥应与脑膜炎进行鉴别诊断。约25%的脑膜炎儿童会发生热性惊厥，并且他们通常会出现持续的精神状态异常以及脑膜炎的其他症状，如颈亢、局灶性发作和皮肤瘀斑。 
2018年文献更新：一项包括28,000多名（0-5岁）复杂性热性惊厥患儿的回顾性研究显示，中枢神经系统感染发生率非常低，提示在该人群中应减少腰椎穿刺术检查。对于未接种疫苗、使用过抗生素或有可疑中枢神经系统感染症状/体征的患儿，应警惕中枢神经系统感染。

为家长提供惊厥发作相关问题咨询

• 安全：让孩子处于复苏体位，不要在患儿嘴里放任何东西

• 惊厥总复发风险约为 33%，以下情况发生风险更高：1）第一次惊厥时体温 < 40.0°C；2）热性惊厥家族史

• 单纯性热性惊厥发作后发生癫痫风险约为2%，复杂性热性惊厥发作后癫痫发生风险为5%（普通人群癫痫发生风险为1%）

父母通常会自责惊厥时处理不得当或没有尽早治疗导致惊厥发作。应指导家属发热体温热峰和起热速度并不能预测惊厥发作的风险，并且预防性应用退热药不会降低惊厥的复发率。

儿童非发热性惊厥

儿童非发热性惊厥鉴别诊断很多，包括代谢紊乱、脑实质性病变和非意外创伤等。

婴儿配方奶过度稀释继发的低钠血症

继发于配方奶过度稀释的低钠血症是6月龄以下儿童非热性惊厥的常见原因之一，相对容易进行鉴别，明确诊断后可以避免大量有创检查。EM简报的一篇文章中显示，47名年龄小于6个月、没有其他临床症状的婴儿中，70%患儿惊厥发作原因为低钠血症。研究发现，体温≤36.5°C是低钠性惊厥发作的最佳预测指标。
如果因低钠血症导致惊厥发作，则应使用3ml/kg的高渗（3%）盐水进行治疗。

非发热性惊厥体格检查要点

非热性惊厥时应注意有无以下体征：

• 皮肤：有无皮肤改变，例如牛奶咖啡斑（神经纤维瘤病）、皮脂腺腺瘤或灰叶斑（结节性硬化症）和鲜红斑痣（Sturge-Weber综合征）。不明原因的瘀斑应考虑有无出血性疾病或是否由于虐待儿童引起。
• 头部：检查有无囟门膨出、小头畸形、畸形特征、外伤迹象、VP分流。
• 眼睛：检查有无视乳头水肿和视网膜出血。
• 颈部：检查有无脑膜刺激征。
• 肝脾肿大：可能提示代谢性疾病或糖原贮积病。
• 对于没有识别到危险因素的患者，详细的病史询问和体格检查往往比实验室检查更有帮助。

非发热性惊厥的实验室检查

对于惊厥发作后精神反应恢复正常到的儿童，可能不需要完善过多的实验室检查。
对以下患儿应进行实验室检查：
1.惊厥发作时间长；
2.<6月龄（特别是低钠血症）；3.有糖尿病、代谢紊乱、脱水或水摄入过多的病史；4.惊厥后意识水平下降。
2015年文献更新：研究发现年龄< 2岁、首次惊厥发作和在急诊突发惊厥发作等情况是导致实验室检查及头颅CT检查增加的主要因素。

CT头检查对于非发热惊厥发作的作用

对于第一次非热性惊厥，且惊厥发作后已恢复正常的儿童，不需要紧急进行影像学检查。
存在以下高危因素应立即考虑进行影像学检查：
1.局灶性惊厥发作或惊厥持续状态；2.局灶性神经功能损害；3.VP分流；4.神经皮肤病变；5.有颅内压升高的迹象、外伤史或曾前往囊尾蚴病流行地区；6.患有免疫功能异常疾病（恶性肿瘤或 HIV）；7.血液高凝状态（镰状细胞病）或出血性疾病。

非发热性惊厥的处理

非发热性惊厥的处理取决于年龄、体格检查、初步实验室检查和随访情况。6个月以下婴儿——通常需要进行全面检查，需要入院观察。
6个月至2岁——取决于血检结果，并需要反复评估和密切随访。
2岁以上——对于惊厥发作后精神反应恢复正常、神经系统查体正常、实验室检查正常的患儿，一般可以离院，并进行门诊随访。
应告知家长，非发热性惊厥儿童的复发比例为50%。

惊厥持续状态的紧急处理

既往将惊厥持续状态（SE）定义为惊厥发作持续时间超过30分钟。近年来惊厥持续状态的定义有所改变，因为很多的惊厥持续状态在30分钟以内就被药物终止，目前已将惊厥持续状态定义为：1.癫痫发作持续>5分钟，或2.持续惊厥发作，发作间期意识没有恢复。
当面对惊厥患儿时，优先的复苏原则应为ABC原则。从评估气道、提供氧气开始，建立心电监护。接下来的步骤才是终止惊厥发作，目标是在60s内终止惊厥发作。

早期优先使用苯二氮卓类药物

在惊厥发作时，如难以快速获得静脉通路及骨通路，可考虑鼻内、口腔、肌肉或直肠给药，剂量如下：
表2.常用苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物的选择和用药途径并不是决定疗效的主要因素。能否有效终止惊厥发作，最重要的决定因素是给药时间。
应提前准备后第二次止惊药物，以备惊厥没有终止时进行使用。
图1.儿童惊厥处理流程
本文来源：儿科全科医生本文作者：SCMC 儿科全科责任编辑：CiCi
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