生下11斤胖娃娃，却被抱进重症监护室……
巨大儿还可能危及生命
41岁的小琴，已经剖宫产生了两个女儿，最近第三胎也要临产了。十月怀胎，一朝分娩，满心期待。
第三次剖宫产的小琴，生了一个大胖儿子，这个孩子生下来就不太一样：满月脸、眉毛头发浓重、肤色红呈多血貌，四肢粗壮，最重要的是体重：5.54 kg。处理完毕后，将孩子抱到家属面前，“拼三胎、来儿子”的家庭成员瞬间欢呼雀跃，喜笑颜开。
助产士告知家属，孩子属于巨大儿，需要到新生儿科对健康状况进行评估，爸爸满口答应。接诊新生儿科医生打开包被发现：宝宝肤色发暗、呼吸急促，立即抱至辐射台监测血氧饱和度、测血糖，提示氧饱和度70%，血糖1.7 mmol/L。
图1 新生儿
低氧、低血糖对于新生儿是一种需要紧急处理的状态，询问病史：“妈妈孕期空腹血糖高吗？”
爸爸：“好像高过一次，当时测6.8 mmol/L，医生让控制饮食，也没当回事。”
初步考虑由糖尿病母亲婴儿综合征所导致的巨大儿，生后即出现低血糖、呼吸窘迫、低氧血症等并发症，需要紧急处理。
简单跟爸爸交代病情，告知孩子需要住院积极处理后，爸爸懵了……
美国妇产科医师学会（ACOG）巨大儿指南（2020）描述胎儿过度生长的两个术语：“大于孕龄儿”（large for gestational age，LGA）及“巨大儿”（macrosomia）。以同胎龄正常体重分布指数为标准，当新生儿或胎儿体重≥同胎龄儿对应体重的第90百分位数定义为“大于孕龄儿”。“巨大儿”指不考虑胎龄因素，当胎儿体重绝对值＞4000 g或4500 g，则为“巨大儿”。我国的定义是任何孕周胎儿体重＞4000 g。
该宝宝体重5.54 kg，符合巨大儿的诊断。
巨大儿生后非常容易发生低血糖、呼吸窘迫，原因如下：
低血糖：
妊娠期间母亲的高血糖水平导致母亲由胎盘输送给胎儿的葡萄糖和其他营养物质增多，导致巨大儿的发生。
因为母亲血糖高，故胎儿长期处在高血糖的环境，体内胰岛素水平升高，生后脱离母体的高血糖环境，但胰岛素量增加，故生后多产生低血糖，如不及时治疗，可发生低血糖脑病，严重者出现脑瘫。
呼吸窘迫：
母亲糖尿病时，胎儿血糖浓度增高，母亲向胎儿运输葡萄糖减少，子宫胎盘葡萄糖净摄取量增加，代谢增强，使胎盘基底膜增厚或绒毛膜滋养层细胞水肿，氧气弥散距离增加，进而影响胎儿的氧供。
母亲患糖尿病时，胎儿血糖增高，胰岛素分泌增加，胰岛素可抑制糖皮质激素，而糖皮质激素能刺激肺表面活性物质（PS）的合成分泌。因此，糖尿病母亲婴儿PS合成分泌受影响，即使为足月儿或者巨大儿，仍可能发生原发性呼吸窘迫综合征。
宝宝除了会发生低血糖和呼吸窘迫以外，巨大儿还会引起其他危害，比如：
产科并发症和产伤：糖尿病母亲婴儿前置胎盘、羊水增多症发生率较高。因胎儿巨大，分娩过程中易发生产程延长，新生儿窒息、骨折、内脏出血、肩难产、神经损伤等。
图2 巨大儿肩难产锁骨骨折
宝宝还会发生低钙血症、低镁血症、红细胞增多症、高胆红素血症、肥厚性心肌病、神经系统疾病以及先天畸形等。
图3 心脏彩超提示室间隔增厚、动脉导管未闭、房间隔缺损等
ACOG巨大儿指南（2020）指出：
孕前检查中测量宫高（即耻骨联合到子宫底的高度）是一种常见的预估胎儿大小的方法，对于巨大儿，单独测量宫高时预测价值有限，故常与超声检测结合评估胎儿大小。
产前对巨大胎儿判断以下列多项指标综合诊断为宜：
①宫高+腹围≥135 cm；②宫高≥38 cm；③B超胎头双顶径≥9.5 cm；④孕妇身高≥165 cm；⑤妊娠延期≥7 d；⑥孕期体重增加≥20 kg；⑦产前体重≥68 kg。
符合上述3项者可诊断巨大儿，该标准正确诊断率72.73%，错判率2.62%，显著优于目前国内同类标准，简便易行，值得推广。
超声测量预测胎儿体重是通过测量胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长度，估算胎儿体重。同临床测量一样，超声对新生儿出生体重的评估也不准确，超声在识别出生体重＞4500 g的新生儿时效果较差。由于超声检查的局限性，其误估的胎儿体重往往成为诊断难产的标准和剖宫产指征。
工作中，经常有家属抱怨产前预估体重不准确，导致选择阴道分娩时出现难产、产伤等。从ACOG巨大儿指南可以看出，不管是临床预测还是超声预测都存在很大的局限性，所以，产前预估宝宝的体重有时候和生下来的体重相差较多，并不单纯是医生的水平不行。与其抱怨，不如孕期预防巨大儿的发生。
减少巨大儿的发生，主要通过加强孕期运动、妊娠期糖尿病妇女的胰岛素治疗及低糖饮食、肥胖妇女的产前减肥手术等措施进行干预。
对母亲孕期出现糖尿病，必须早期诊断及时治疗，加强孕期对空腹血糖、血脂水平及孕期体重增减的监测，严格控制血糖。如果血糖控制的好，可明显减轻对胎儿、新生儿的影响，孕期血糖控制越好，分娩时发生巨大儿、新生儿低血糖的可能性越小。管住嘴、迈开腿，生一个不大不小的健康宝宝才是最值得炫耀的事情。
[2] 公众号：第一妇产：最新！ACOG巨大儿指南（2020）解读，如何选择分娩方式？
本文来源：医学界