好书推荐丨重新认识迷路后径路前庭神经切断术

前庭神经切断术可治疗多种病因引起的、难治性头晕和眩晕疾病，其中最常见的是梅尼埃病，保守治疗失败后手术的成功率（即眩晕控制率）为85%~95%。上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科是目前国内施行迷路后径路前庭神经切断术最多的单位（眩晕控制率为100%）。

手术衍变20世纪初Frazier首次提出。

之后许多学者描述了前庭神经切断术的不同适应证。

1941年Walter Dandy（著名神经外科医生）描述了一组600多例因梅尼埃病而接受前庭神经切断术的患者。当时，所有手术均通过枕下径路进行。1978年Derald Brackmann, William Hitselberger描述了使用迷路后开颅切断前庭和三叉神经，以治疗三叉神经痛和梅尼埃病患者。1980年Herbert Silverstein, Horace Norrell发表了一系列文章，着重介绍了迷路后径路前庭神经切断术，确立了其在难治性梅尼埃病患者中应用的地位。

迷路后径路前庭神经切断术很快被广为接受。

手术优点

● 可最大程度地减少对小脑的牵拉，以及颅中窝径路时对颞叶的牵拉，面神经损伤和听力损失率低。

● 可提供从脑干到内听道口的广阔视野以暴露前庭蜗神经。

● 与经迷路径路相比，可保存任何残留的听力。

适应证和术前评估

● 最常见：保守治疗无效的梅尼埃病。

● 前庭神经切断术通常仅在内淋巴乳突分流或内淋巴囊减压术无效的情况下施行。迷路后的硬脑膜切口可能很小，具体取决于乳突的大小、颈静脉球的高度，以及小脑的位置。

术前检查

● 涉及神经系统和耳科检查。

● 平扫或增强内听道MRI、前庭功能和听力学评估：有助于确定诊断并排除肿瘤病因。

● 解剖学评估：考虑行迷路后径路前庭神经切断术时，乳突发育较小以及小脑向侧方突出的患者在暴露前庭蜗神经时可能会遇到困难。在这些情况下，可考虑内镜辅助方法或乙状窦后径路。

手术解剖及手术过程

迷路后径路的开始阶段过程同迷路径路。首先切除乳突，辨认外耳道、颅中窝板、颅后窝板。暴露外半规管后辨认面神经走行。充分去除颅中窝、颅后窝、乙状窦、窦脑膜角的骨质。去除后半规管后方的骨质。去除乙状窦和后颅窝骨质可以使乙状窦和后颅窝硬膜减压更充分。乙状窦后方1cm的骨质也需去除，谨慎处理乳突导血管。

于乙状窦前方的后颅窝打开硬脑膜，通常平行于岩上窦和乙状窦，有时横跨内淋巴囊。此时可见覆盖小脑、脑干和潜在神经血管结构的蛛网膜。切开蛛网膜，放出脑脊液，显露小脑和其他神经血管结构。在视野上方，可见岩上静脉和三叉神经。视野中央，可见面神经和前庭蜗神经束。

显示前庭蜗神经

D，硬脑膜；VCN，前庭蜗神经

与前庭神经的颜色相比，蜗神经可能显示出略带白色的颜色，可能由于髓磷脂含量的差异所致。面神经和前庭蜗神经束的前方深面，可见外展神经向上行进并穿入Dorello管。 

确定前庭蜗神经前 方的面神经

AICA，小脑前下动脉；FN，面神经；

VCN，前庭蜗神经；TN，三叉神经

基底动脉位于中间，在三叉神经和面神经（VII）与前庭蜗神经束（VIII）之间。前庭蜗神经的近端部分可能被小脑绒球覆盖。前庭蜗神经下方是舌咽和迷走神经。

与经迷路径路不同，迷路后径路不包括切除半规管，因此，颅神经向外侧延伸的部分无法很好地暴露。但这不构成问题，因为前庭蜗神经的近端部分是前庭神经切断术的关键区域。分离前庭神经，沿前庭和蜗神经的长轴进行充分的解剖确保切开末端的回缩。

用镰状刀在神经束正中将前庭神经与蜗神经分离

AICA，小脑前下动脉；TN，三叉神经；

CN，蜗神经；VN，前庭神经

切断前庭神经。

显示前庭神经剪断后的状态

AICA，小脑前下动脉；TN，三叉神经；

CN，蜗神经；VN，前庭神经

并发症

迷路后径路前庭神经切断术相关的并发症很少见。可能会脑脊液漏，在硬脑膜缺损处填塞脂肪条时必须小心，以防止术后脑脊液鼻漏或从切口漏出。用骨蜡，颞筋膜、腹部脂肪或两者结合，将中耳隔离，再加上骨蜡封闭迷路下气房，有助于最大程度地减少脑脊液耳鼻漏。可能发生浅表感染或脑膜炎，应立即予以鉴别和治疗；必要时进行腰椎穿刺术以确认脑膜炎和特定的病原微生物。术后血肿虽然很少见，但会引起严重的并发症和死亡率，特别是在后颅窝内。关闭切口前彻底止血可最大程度地降低这种风险。当靠近关键结构（例如蜗神经或面神经）时，不使用双极电凝。

术后护理

● 围手术期使用抗生素预防感染。

● 除非术中或术后怀疑面神经受到损伤，否则不建议全身性激素治疗。

● 尽早进行前庭康复。

小结

● 难治性眩晕的治疗，尤其是对于梅尼埃病患者，可应用前庭神经切断术。

● 迷路后径路提供了听力保护的可能性，同时具有其独特优势，包括减少小脑牵拉，更直接地通往脑干的径路以及对前庭蜗神经和面神经的良好视野。

● 眩晕控制率通常很高。

参考文献

于浩然，杨军，周欣. 梅尼埃病不同手术治疗方案的效果分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2019, 33(6): 501-503.

刘宇鹏，吴文瑾，何景春，等. 迷路后径路前庭神经切断术治疗难治性梅尼埃病75例. 山东大学耳鼻喉眼学报，2020, 34(5): 46-50.

Barnard ZR, Lekovic GP, Wilkinson EP, et al. Vestibular nerve section via retrolabyrinthine craniotomy. Operative Techniques in Otolaryngology, 2019, 30(3): 212-216. 

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丛书主编

杨  军

主任医师，博士研究生导师，上海市优秀学科带头人，上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科主任。师从耳神经及侧颅底外科大师Fisch教授、Sterkers教授、Sanna教授。擅长人工耳蜗植入，眩晕疾病、听力障碍疾病、面神经疾病、听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤的诊断与治疗。

现任Barany协会会员、中国优生科学协会听觉医学分会副主任委员、上海市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员、上海市中西医结合学会耳鼻咽喉专业委员会副主任委员等，以及Acta Oto-Laryngologica、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等8本期刊编委。成功申办第八届梅尼埃病及内耳疾病国际论坛（2022年4月21-24日召开）。

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