【重大事故】13死18伤丨郴州市苏仙区王仙岭景区道路“4•3”重大翻车事故调查报告（2017湖南）
湖南省郴州市苏仙区王仙岭景区道路“4•3”重大翻车事故（2017）
湖南郴州王仙岭景区发生翻车事故致12人死亡
简要案情
2017年4月3日,湖南省雄大西南建筑园林有限公司(以下简称雄大公司)王仙岭景区公路景观提质工程(以下简称绿化工程)项目负责人何俊组织公司员工何书丹、彭琎以及37名施工人员到郴州市苏仙区王仙岭工区进行绿化施工。17时,何俊驾驶施工车辆湘LFJ866轻型普通货车在结束当日现场施工返回项目部途中,搭载彭琎等32名施工人员沿王仙岭景区道路改扩建工程(以下简称道路工程)道路下山。17时20分,行驶至王仙岭街道上白水社区一长下坡右转急弯路段时,由于驾驶员违反安全操作规范,驾驶施工货车违法载人、操作不当,施工车辆翻坠于落差约4.1m的下行路面上,造成13人死亡、18人受伤、车辆及道路设施受损的重大事故。
事故原因
绿化工程项目负责人、驾驶人何俊严重违反安全操作规范,驾驶湘LFJ866施工车辆违法搭载31名施工人员,操作不当,在连续下长坡过程中长时间使用制动器,导致制动蹄片和制动鼓发热,制动效能下降,以远高于允许不翻车的最大车速通过事故急弯道路,致使车辆向道路外侧翻坠于落差为4.1m的下行路面上,造成重大人员伤亡。
1. 绿化工程项目的施工单位、监理单位安全生产主体责任不落实
2. 绿化工程项目建设(业主)单位履职不到位
3.事发路段有关投资、施工、监理、设计单位违法违规
4.政府有关职能部门未依法履行监管职责
(4)郴州市公安局交警支队六大队,负责苏仙区城东新区路段交通执法工作。未落实有关规定,及时调整勤务力量,有效打击施工车辆载人违法行为;未有效加强路面执法管控,未发现事故车辆在辖区内多次违法载人的问题。
5.当地党委、政府安全生产履职不力以及对项目建设管理督促不到位
责任追究
8人被建议追刑，1人建议立案查处，15人被建议给予党纪政纪及组织处理。
王建辉,中共党员,郴州市公安局交通警察支队六大队党支部书记、大队长。不认真贯彻落实国家有关道路交通安全的法律法规,对巡逻二中队勤务安排不合理等问题未及时纠正,对该中队未有效履行道路交通安全管理职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政警告处分。
陈志海,中共党员,郴州市公安局交通警察支队六大队巡逻二中队负责人。未根据辖区警情、有关文件要求及时调整巡逻二中队勤务安排,未按规定有效加强路面执法管控,对事故车辆在辖区内多次违法搭载施工人员的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其行政记过处分。
郴州市苏仙区王仙岭景区道路“4•3”重大翻车事故调查报告
2017年4月3日,郴州市苏仙区王仙岭景区王仙岭街道上白水社区地段发生一起重大翻车事故。
省委、省政府高度重视,省委书记、省人大常委会主任杜家毫批示:“郴州市委、市政府要高度重视事故处理,迅速查明原因。要尽全力抢救伤员,力争不再出现人员死亡。相应部门要启动应急机制,妥善安抚家属和伤员,汲取事故教训,严格负起责任,确保假日返程高峰行车安全”。省委副书记、省长许达哲批示:“全力抢救伤员,郴州市要迅速查明事故有关情况并上报,做好善后工作”。省委常委、常务副省长陈向群,省委常委、副省长谢建辉和副省长杨光荣也就事故处理工作分别作出批示。
依据有关法律法规,经省人民政府批准,成立了省人民政府郴州市苏仙区王仙岭景区“4·3”重大翻车事故调查组(以下简称事故调查组)。由省安监局副局长罗德龙任组长,省安监局、省公安厅、省监察厅、省总工会、省林业厅、省住房和城乡建设厅、省交通运输厅、省旅游发展委员会、省质监局以及郴州市人民政府派员参加,全面负责事故调查工作。同时,邀请省人民检察院派员参加,并聘请了车辆技术、道路建设、工程设计、招投标等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、专家论证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题,提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故基本情况
(一)事故经过
2017年4月3日,湖南省雄大西南建筑园林有限公司(以下简称雄大公司)王仙岭景区公路景观提质工程(以下简称绿化工程)项目负责人何俊组织公司员工何书丹、彭琎以及37名施工人员到郴州市苏仙区王仙岭工区进行绿化施工。17时,何俊驾驶施工车辆湘LFJ866轻型普通货车在结束当日现场施工返回项目部途中,搭载彭琎等32名施工人员沿王仙岭景区道路改扩建工程(以下简称道路工程)道路下山。17时20分,行驶至王仙岭街道上白水社区一长下坡右转急弯路段时,由于驾驶员违反安全操作规范,驾驶施工货车违法载人、操作不当,施工车辆翻坠于落差约4.1m的下行路面上,造成13人死亡、18人受伤、车辆及道路设施受损的重大事故。
(二)事故发生单位、车辆、人员及物品装载情况
1.事故发生单位基本情况
事故发生单位为雄大公司,系绿化工程施工单位,该公司于2011年9月8日成立,统一社会信用代码为91431000582753597N,注册资金2000万元,法定代表人、董事长段雄志,总经理李志海,副总经理刘小军,养护部经理刘福军。公司地址位于湖南省郴州市青年大道49号天一华府A楼25层,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围含园林绿化工程,为城市园林绿化叁级企业,证书编号为CYLZ.郴州.0030.叁。
2.事故车辆情况
湘LFJ866江淮牌轻型普通货车,所有人为雄大公司,是该公司施工专用车辆。驾驶室准乘人数2人,额定载重1495kg,初次登记日期为2016年3月4日,2017年3月24日年检合格,检验有效期至2018年3月31日,在中国平安保险(集团)股份有限公司投保交强险和保额50万元的第三责任险。该车是从郴州市创新汽车销售服务有限公司购买的无货厢车辆,由郴州市恒安货厢制造有限公司加装货厢及两侧栏板,由江淮汽车总公司向郴州市创新汽车销售服务有限公司提供整车合格证。该车从注册登记至事故发生时共有4条违法记录,均已处理,无交通事故记录,车辆状态正常。
3.驾驶人情况
何俊,男,27岁,事故车辆驾驶人,系绿化工程项目负责人,户籍所在地为湖南省汝城县田庄乡文泉村,驾驶证发证机关为湖南省郴州市公安局交通警察支队车辆管理所,初次领证时间为2012年8月14日,准驾车型为C1,有效期至2018年8月14日。驾驶证申领符合相关规定,驾驶证状态正常。
4.人员及物品装载情况
事故车辆实载33人以及一个蓝色塑料桶和施工人员自带的29把锄头等物品,其中包括驾驶室4人(含驾驶人1人),货厢内搭载29人。违法搭载31人。
(三)事故现场情况
1.事故路段情况
2012年3月10日,苏仙区委、区政府召开会议专题研究王仙岭生态旅游度假区道路建设有关事项。明确由苏仙区新天公司作为道路工程项目业主,确定观山公司为王仙岭生态旅游度假区道路BT模式合作方,采取BT模式合作建设王仙岭旅游度假区道路工程。该道路规划作为“王仙岭旅游度假区”景区内部使用,以王仙岭林区公路立项,拟以市政道路标准设计、施工和检测检验,实际按《风景名胜区规划规范》在原林区消防道路砂石路基础上进行改扩建且未依法竣工验收的景区道路。该道路工程(一期)起于郴州市茶园路南端,终点至天鹅湖,全程长3.091公里,于2012年3月24日开工建设,2013年11月26日完工,2014年3月15日交工验收,至今未竣工验收。事故发生在该道路工程(一期)内,位于苏仙区王仙岭街道上白水社区境内。为连续下长坡S型山路,路面宽7m、双向两车道、中间施划有黄色实线。
2.事故痕迹及遗留物情况
事故发生后,事故车辆处于启动状态,档位在空档位置。驾驶室顶棚变形、前挡风玻璃和左车门玻璃破碎,驾驶室的左、右A立柱均向后弯曲变形,左车门扭曲变形。车头左侧部位附着泥土以及竹枝,左前雾灯破损以及前保险杆脱落,货厢前安全架从两侧断裂、中间四根支承杆弯曲并与安全架焊接处断裂。货厢左侧离地高88㎝处留有连续擦痕,长度48㎝,左后轮挡泥板留有碰撞变形痕,左侧防护栏上留有刮擦痕,左侧前轮轮胎表面和后轮轮胎外缘留有明显的横向锉滑痕。驾驶室正面与车箱左右两侧喷涂“道路绿化”字样,驾驶室车门喷涂“郴州市城市道路绿化处”字样。
事故车辆停留位置距离B点(见4.3事故现场示意图)连续转弯警示标志牌1215 cm,左侧前、后轮距离右侧路边线250 cm、246 cm;现场路面留有明显车辆挫滑印痕L长1150cm,起点a距离左边线470 cm,终点b距离C连续转弯警示标志牌1615 cm;左侧波形护栏破损长度800 cm,其中240 cm有明显的车辆碰撞痕迹,破损波形护栏中间两立柱与波形护栏连接分离,立柱向路外倾斜,未变形。护坡上遗留有硬物刮痕。
3.事故路段交通标志情况
该路全程未设公里牌,未设置减速带。以茶园路南端为起点至天鹅湖止,其中上行方向共设有凸面广角镜10个,各类标牌21块,其中反向弯路6块,连续转弯2块,两侧变窄2块,陡坡1块、向右急弯路2块,向左急弯路7块,20km/h限速1块。下行方向共设有凸面广角镜7个,各类标牌22块,其中反向弯路6块,连续转弯3块,连续下坡1块,两侧变窄1块,向左急弯路3块,向右急弯路6块,左转弯导向牌1块,20km/h限速1块。
4.天气情况
经查,4月3日,事发路段所在地最高气温25.1度,最低气温16.7度,风向偏南风,风速9米/秒,晴天,能见度良好。
(四)相关检验鉴定情况
1.驾驶人血液检测
经湘南学院司法鉴定中心鉴定:被鉴定人何俊的血液中乙醇含量为0mg/100ml,未检出吗啡、氯胺酮、甲基苯胺等毒品成分,排除驾驶人酒驾和毒驾。
2.车辆行驶速度鉴定
经湖南大学司法鉴定中心鉴定:事故车辆右侧车轮离地时车速为43km/h,冲出路面时车速约为38km/h。
3.车辆安全技术状况鉴定
经湖南大学司法鉴定中心鉴定:事故车辆转向系统、制动系统无异常,事故时可正常工作,但四个车轮的制动蹄片表面均有局部炭化现象,这是在事故前下长坡过程中长时间连续使用制动器造成;事故车辆(含加装货厢)技术参数符合产品合格证要求,但在货厢两侧加装了可拆卸活动栅栏。
4.事故形态鉴定
经湖南大学司法鉴定中心鉴定:事故车辆在下长坡到达事故地段时,由于长时间使用制动器使制动蹄片表面炭化,制动效能大大下降,加之车速过快和车辆超载使车辆在事故地段先发生侧向滑移,在车辆离心力和前进动能共同作用下,车辆驶出路面时发生1次翻滚和向前飞越。
5.事发路段安全防护设施鉴定
经湖南大学司法鉴定中心鉴定:(1)事故车碰撞护栏时的能量为81978(J),此碰撞能量会使护栏设施产生变形和损坏,但现场立柱未变形且部分倒伏,波型护栏与防撞块连接的紧固螺栓部分缺失紧固螺母,表明此处防护设施存在安装缺陷。(2)路边护栏设施即使安装符合规范要求,也无法阻止此次事故中车辆向外的翻滚。
6.事发路段路面构造、路线、防护检测鉴定
经湖南大学司法鉴定中心鉴定:(1)安全防护检测结果表明,王仙岭景区道路K0+600至K0+850路段事故地点(设计K0+610 附近)安全防护波形梁、防阻块和立柱所用的材料抗拉强度达到《碳素结构钢》(GB/T700-2006)中关于Q235B的规定值(370～500MPa),满足设计要求;安全防护波形梁、防阻块和立柱的厚度尺寸实测分别为:波形梁(现场:3.00mm,样品:2.8mm)、防阻块(现场:4.46mm,样品:4.4mm)和立柱(现场:4.64mm,样品:4.2mm);被检测立柱(3根样品)埋置深度为1195～1214mm,未达到设计图纸要求(1400mm);现场立柱间距(8测点)实测值为1990～2012mm,达到设计图纸要求。(2)路面构造深度检测结果表明,王仙岭景区道路K0+600至K0+850 路段事故地点(设计K0+610 附近)被检测路段沥青混凝土路面(宏观)构造深度达到设计要求,检测合格。(3)路线测量结果表明,王仙岭景区道路K0+600至K0+850路段事故地点(设计K0+610 附近)所在平面圆曲线半径设计为8.0m,实测为7.141m,略小于设计要求;事故地点(设计K0+610附近)前后路段实测路面横坡(路拱及超高)未达到设计图纸对应位置的设计要求;事故地点(设计K0+610 附近)路面纵坡实测结果基本与设计图纸要求一致;事故地点(设计K0+610 附近)转弯内车道视距(视点高1.2m,距内侧边缘0.5m,山体(林木)距路边缘1.5m)最小值为10.79m。
7.事故路段施工情况检测
经湖南省交通规划勘察设计院试验检测中心对k0+532.900～K0+850(事故路段)、k1+173.714～k1+501.867、k1+792.440～k1+939.985路段检测:(1)受检路段各桩号的平面中线偏移、中桩高程和路面宽度较设计值均存在不同程度偏差。(2)对事故点路段(事故弯道)进行测量数据拟合:实测半径为7.289m,设计半径为8.000m;实测纵坡以现有道路中心标线为中心点为11.77%、17.39%、16.83%,设计纵坡为14.949%。拟合结果仅作参考。(3)波形梁板厚度检测45处,0处符合设计要求,符合设计率0.0%。(4)波形梁钢护栏立柱壁厚检测26处,26处符合设计要求,符合设计率100%。(5)波形梁钢护栏横梁中心高度检测45处,其中35处符合设计要求,符合设计率77.8%。(6)波形梁钢护栏立柱埋入深度检测11处,其中6处符合设计要求,符合设计率54.5%。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成13人死亡,18人受伤,核定事故造成直接经济损失为1211.5万元。
(六)相关调查情况
1.绿化工程相关情况
2016年11月2日,苏仙区政府办公室《关于下达2016年度全区秋冬季农村工作计划的通知》(苏政办发﹝2016﹞20号)将该工程列入重点项目。2016年12月8日,苏仙区政府第46次常务会议纪要(第46期),关于林业工作中记录:“一湖两河三江”绿色生态屏障工程列入苏仙区“绿城攻坚”七期(含绿化工程项目),由苏仙区林业局为业主单位,项目计划投资570万元。2017年2月7日苏仙区政府对项目实施了审批。2017年3月9日,湖南长顺项目管理有限公司(招标代理机构)向雄大公司下发该项目中标通知书。2017年3月14日,苏仙区发展和改革局以《关于苏仙区“绿城攻坚”活动(七期)林业工程项目可行性研究报告的批复》(苏发改﹝2017﹞35号)对该项目进行了批复。苏仙区林业局没有及时就绿化工程签订施工、监理合同。雄大公司承接绿化工程后,项目负责人何俊于2017年3月17日开始入场组织施工人员到王仙岭工区附近进行施工,到事故当日止该项目已施工10天。
2.道路建设相关情况
该道路工程(一期)项目业主单位为郴州市新天投资有限公司(以下简称:新天公司),BT合作投资方为郴州市苏仙区观山大道投资有限公司(以下简称:观山公司),施工单位为湖南省永安建筑股份有限公司(以下简称:永安公司),监理单位为广东华迪工程建设监理有限公司(以下简称:华迪监理公司),设计单位为郴州市城市规划设计院。
(1)招投标及合同有关情况
该工程采取BT模式进行建设,工程于2012年3月24日开工,2013年11月26日完工。新天公司与观山公司于2013年6月20日签订BT合作协议书,2013年8月22日签订BT合作补充协议书。施工单位永安公司于2012年3月24日进场施工,于2012年4月2日与观山公司补签施工合同,又于2014年1月24日后与新天公司、观山公司补签三方施工合同,邀请招投标手续于2014年5月16日补办完成。新天公司采用直接发包的方式确定设计单位,设计合同于2012年9月25日签订。监理招投标于2012年5月30日完成,监理合同于2012年7月17日签订。
(2)开工手续办理情况
该工程未办理规划许可、施工许可,建设单位未办理质量安全监督手续。
(3)质量安全管理情况
该工程的施工图设计文件未报施工图审查机构审查,未组织有关单位对施工图设计文件进行会审。施工组织设计和专项施工方案,经工程监理单位审批后未报监督机构。郴州市建设工程质量安全监督管理站(以下简称市质监站)于2012年11月2日向永安公司收取了安全技术服务费3万元,2012年10月23日下发了《郴州市建设工程质量安全监督管理站关于做好市城区建筑工地环境整治工作的通知》(市质安监字﹝2012﹞42号)、《湖南省建设工程质量安全监督系统廉洁自律公开承诺书》,并由该工程建设单位向市质监站填报了承诺表。市质监站派人参与了该项目的有关工作。
(4)交、竣工验收情况
2014年1月20日,经新天公司专文请示,时任郴州市分管副市长批示:请市规划、住建等相关部门先组织验收后完善相关手续。2014年1月28日,由市住建局组织郴州市城市管理和行政执法局、市质监站、郴州市城区基础设施建设协调领导小组办公室、郴州市公安局交通警察支队、郴州市城市管理和行政执法局苏仙区分局相关工作人员及业主、设计、监理、施工单位进行了现场查验,并提出相关整改要求。整改期过后,市住建局原总工程师陈喜良代表验收小组于2014年3月15日签署交工验收综合意见为:“经各专业交验达到设计要求,满足使用功能,质量合格,同意交付。”项目交工后,至今未进行竣工验收。
(5)移交接收管养情况
根据区政府《关于王仙路一期道路(王仙岭林区道路改扩建)有关情况的说明》,2015年1月19日,区政府现场办公确定该路段日常管护和保洁遵照属地管理的原则,由王仙岭街道办事处负责,待王仙岭旅游度假区建成后再交由景区管理机构管理。项目交工验收后,新天公司未按规定向管养单位提供本项目的工程技术管理等资料,也没有根据道路规划和技术现状采用限制通行等相应的安全管理措施。
二、事故应急救援处置情况
(一)事故信息接报及响应情况
2017年4月3日17时24分,郴州市公安局110指挥中心接到该起事故报警,随即转警至郴州市公安局交警支队六大队,值班民警接指令后于17时45分到达现场组织救援并向有关部门报告。郴州市、苏仙区两级党委、政府及相关部门接报后,立即启动事故应急预案,全力开展现场救援及善后工作。
省人民政府副省长谢建辉带领省直相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场,指导事故救援处置工作。
国家安全监管总局、公安部交管局有关同志迅速赶赴事故现场,指导事故调查和善后处理工作。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,省、市、区负责同志率相关部门负责人迅速赶往事故现场应急处置,省政府在郴州成立了由一名副秘书长任组长的事故处置指导协调领导小组。郴州市第一医院等6家医院先后出动120救护车10台次、医务人员31人次,迅速赶赴现场抢救伤员。公安、消防、交警、武警等部门迅速反应,紧急调度警力迅速赶赴现场救援,及时管制郴州大道与茶园路口,按50米一名警力的要求对林区入口至事故路段进行步巡疏导,保护救援车辆顺利通行。
18时15分,伤员全部被送往郴州市第一人民医院等医院救治。
20时10分,事故现场基本清理完毕。
(三)医疗救治和善后情况
事故发生后,郴州市、苏仙区各医疗单位迅速出动,在事故现场开展紧急医疗救治。省、市卫计部门紧急调派各学科专家成立专家组,对每位伤员开展专家会诊,制定救治方案,不惜一切代价,全力抢救。市、区人民政府按照“五个一”的要求(一个对象、一个区领导、一个科局、一套方案、一包到底),成立30个善后处理工作组,全程跟踪做好善后处置和安抚稳控工作。13名遇难者得到了妥善安葬,家属得到了赔偿,18名伤者得到了有效救治,社会秩序稳定。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
绿化工程项目负责人、驾驶人何俊严重违反安全操作规范,驾驶湘LFJ866施工车辆违法搭载31名施工人员,操作不当,在连续下长坡过程中长时间使用制动器,导致制动蹄片和制动鼓发热,制动效能下降,以远高于允许不翻车的最大车速通过事故急弯道路,致使车辆向道路外侧翻坠于落差为4.1m的下行路面上,造成重大人员伤亡。
(二)事故间接原因
1. 绿化工程项目的施工单位、监理单位安全生产主体责任不落实
(1)雄大公司,绿化工程施工单位。2017年3月9日通过竞争性谈判采购取得绿化工程但未签订施工合同。该公司作为绿化工程项目的施工单位,未落实安全生产企业主体责任,未建立健全安全生产制度,主要负责人没有组织对施工现场进行安全检查、隐患排查,未提供必要的劳动保护条件,缺乏对施工人员的安全教育,项目现场管理混乱,对施工货车违法载人管理不力。
(2)郴州市浩森林业工程监理有限公司,绿化工程监理单位。该公司监理资质证书已于2015年5月到期后仍承接监理业务;未依法履行监理职责,对施工现场的安全监理不到位,公司派驻现场监理陈昌程无监理员资格(监理员资格证系网上购买的假证),事发当日陈昌程下午未在工地;对施工单位轻型货车多次人货混装的违法行为没有及时发现、制止和报告。
2. 绿化工程项目建设(业主)单位履职不到位
苏仙区林业局,绿化工程项目建设(业主)单位。落实“党政同责,一岗双责”制度不到位,安全生产责任制落实不到位,监督施工单位履行企业主体责任不到位,对绿化工程监理单位监理资质审查把关不严;没有督促施工、监理单位认真落实安全生产责任制,对施工单位施工现场安全生产监管不到位,对监理单位正确履行监理职责监管不到位,对施工单位(雄大公司)在绿化工程中存在的轻型普通货车违反安全生产操作规程人货混装的行为监管不到位;在项目建设过程中未按项目建设程序及时与施工单位、监理单位签订施工合同。
3.事发路段有关投资、施工、监理、设计单位违法违规
(1)湖南省永安建筑股份有限公司,道路工程施工单位。建设项目没有办理施工许可,投标人员与实际施工人员不一致;未严格按照设计图纸施工,道路中心线偏离、事故路段横坡不符合设计要求,安全防护栏不合格。
(2)苏仙区观山大道投资有限公司,道路工程BT合作方(投资方)。作为项目投资方,项目未办理开工手续、道路设计图纸没有评审,没有申请办理好质量安全监管手续、工程验收备案非法施工;法人代表明知施工没有达到设计要求,也没有督促施工企业按设计要求进行返工,工程完工后未严格按规定进行检测和验收;违反《招标投标法》的有关规定,指定施工企业擅自施工、边施工边设计,先施工后补办招投标手续。
(3)广东华迪工程建设监理有限公司,道路工程监理单位。对施工单位和建设单位未按建设程序进行报批、报建等违法行为,没有提出监管意见,未及时报告有关部门;对施工单位未严格按照设计图纸施工、偷工减料行为及工程交工验收不符合相关规定未依法履行监理职责。
(4)新天公司(苏仙区城投中心),道路工程项目业主单位。内部管理混乱,工作职责不清晰;道路建设项目提供虚假批复文件《苏仙区发改局关于王仙岭林区道路改扩建工程可行性研究报告的批复》(苏发改﹝2012﹞30号);作为道路工程建设单位在道路建设过程中违反规定,将未经评审的施工图设计文件交付施工,没有督促观山公司办理施工许可、工程质量和安全监督手续,工程验收备案工作,存在先施工后办理招投标、边施工边设计等问题,严重违反工程基本建设程序,项目日常管理不到位;接受没有严格按程序验收和对道路工程进行检测的不合格道路;违反与观山公司合同约定,在道路没有竣工验收的情况下,全额付清所有项目资金。
(5)郴州市城市规划设计院,道路设计单位。明知项目施工图纸未经管理部门评审、未办理开工手续、未按设计图纸施工的情况下,参与交工验收并签署同意验收的意见。
4.政府有关职能部门未依法履行监管职责
(1)郴州市建设工程质量安全监督管理站(郴州市质监站),道路工程安全技术服务单位。收取了该道路工程安全技术服务费,没有全面履行质量安全监督管理职责,也未向建设、施工单位提出施工质量方面的整改要求;参加交工验收时,对项目未办理质量安全监管手续没有提出意见,没有依法履行政府委托的质量安全监督管理职责。
(2)郴州市住房和城乡建设局(苏仙区住房和城乡建设局),道路交工验收单位。明知项目没有办理施工许可、工程质量和安全监督手续、工程验收备案等工作情况下,派员组织交工验收且签署了合格意见。
(3)苏仙区发展和改革局,工程立项审批单位。该局通过行文正常程序批复《苏仙区发改局关于王仙岭林区道路改扩建工程可行性研究报告的批复》(苏发改﹝2012﹞30号,该批复明确“按林区一级公路标准建设)后,新天公司负责该项目副总经理王健向时任苏仙区发改局副局长黄平家提出如果按林区一级公路很难办理国土、规划手续,于是王健提供了改动文件后的样本,将正式文件上的“公路”字样更改成“道路”,把“按林区一级公路标准建设”字样更改成“该工程在王仙岭景区”字样,还删掉“签发人:李新华”字样,苏仙区发改局按新天公司要求出具了另一份文件,致使《苏仙区发改局关于王仙岭林区道路改扩建工程可行性研究报告的批复》(苏发改﹝2012﹞30号)同一个文号两个版本且在关键性的表述上不一致。
(4)郴州市公安局交警支队六大队,负责苏仙区城东新区路段交通执法工作。未落实有关规定,及时调整勤务力量,有效打击施工车辆载人违法行为;未有效加强路面执法管控,未发现事故车辆在辖区内多次违法载人的问题。
5.当地党委、政府安全生产履职不力以及对项目建设管理督促不到位
(1)王仙岭街道办事处,道路日常管护和保洁单位。未认真贯彻落实国家有关安全生产方面的法律法规政策和安全生产“党政同责、一岗双责”要求,未按有关规定落实属地监管责任,未有效组织排查治理事故隐患。
(2)苏仙区委、苏仙区人民政府(王仙岭景区建设协调指挥部)。落实安全生产“党政同责,一岗双岗”制度措施存在不足,其发布的《苏仙区政府投资项目管理暂行规定补充规定》(苏政办发﹝2013﹞3号)通知中没有明确规定安全生产责任主体,没有确保各项项目建设中严格遵守安全生产法律法规的要求;安全生产隐患排查留有死角。道路工程作为市级重点工程项目,完成3年后没有验收,在事实上已对社会车辆开放的情况下,政府部门没有对道路通行进行依法管理,没有发现道路施工中留下的重大安全隐患;没有厘清部门管理职责,没有督促重点工程项目管理机构严格按照建设工程有关法律法规进行项目建设。
调查认定,郴州市苏仙区王仙岭景区道路“4·3”重大翻车事故是一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和单位的处理意见
(一)司法机关已立案追究刑事责任人员
(1)何俊,雄大公司“绿化工程”项目负责人,施工车辆湘LFJ866轻型普通货车驾驶人。因涉嫌重大责任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民检察院批准逮捕。
(2)段雄志,雄大公司法定代表人、董事长。因涉嫌重大责任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民检察院批准逮捕。
(3)李志海,雄大公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民检察院批准逮捕。
(4)刘小军,雄大公司副总经理。因涉嫌重大责任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民检察院批准逮捕。
(5)刘福军,雄大公司养护部经理。因涉嫌重大责任事故罪,2017年5月11日被郴州市人民检察院批准逮捕。
(6)阳剑,2012年8月至2017年4月任郴州市苏仙区林业局总工程师,分管绿化办(项目办)、世行办(外资办)等,负责王仙岭景区道路景观提质工程。2017年4月因苏仙区王仙岭景区道路“4·3”重大翻车事故被免职。2017年5月25日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关立案侦查。建议待司法机关作出处理后再作纪律处理。
(7)李魁勇,中共党员,2012年7月至今任郴州市苏仙区林业局绿化办主任。2017年5月25日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关立案侦查。建议待司法机关作出处理后再作纪律处理。
(8)雷伟,中共党员,2013年12月至今任苏仙区林业局世行办(外资办)主任。2017年6月23日,因涉嫌玩忽职守罪,被检察机关立案侦查。建议待司法机关作出处理后再作纪律处理。
(二)建议司法机关立案查处人员
陈昌程,中共党员,绿化项目现场监理员。未取得监理资质并持假证上岗,未依法履行监理职责,对施工现场的安全监理不到位,对事故负有直接责任,建议由郴州市公安机关立案查处。
(三)建议给予党纪政纪及组织处理人员
(1)曹颂华,中共党员,苏仙区林业局党委书记、局长。2017年4月3日翻车事故后被免职。不认真贯彻落实相关法律法规政策,对安全生产工作疏于监督管理,对苏仙区林业局参与王仙岭景区公路景观提质工程的人员不按规定履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政记大过处分。
(2)李杰,中共党员,苏仙区民政局党组书记、局长。在任新天投资有限公司董事长、总经理期间,不认真履行职责,在未依法办理相关手续的情况下开工建设事发道路;疏于管理,对事发道路工程项目负责人和现场管理员不认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政记过处分。
(3)王健,苏仙区城镇建设投资管理中心工会主席。在协管新天投资有限公司规划建设部工作,分管公司内外文书法律审查工作及王仙岭林区道路改扩建工程项目中,不认真履行职责,未纠正事发道路建设中存在的违法违规问题;疏于管理,对事发道路建设现场管理员监管不力的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其降低岗位等级处分。
(4)张建峰,中共党员,苏仙区公路管理局工作人员,2012年6月至今借调至新天投资有限公司工作。在负责王仙岭林区道路改扩建工程建设现场施工监管工作中,未发现事发道路施工单位不按设计要求施工和道路存在的质量问题。对事故的发生负有直接责任,建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。
(5)陈喜良,中共党员,郴州市住房和城乡建设局原党组成员、总工程师,2013年6月退休。在担任郴州市王仙岭林区道路改扩建工程交工验收工作验收组组长期间,不依法履行职责,对不符合设计要求的事发道路工程准予验收合格。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其党内严重警告处分。
(6)万林,中共党员,郴州市建设工程质量安全监督管理站党总支副书记、站长。不认真贯彻落实国家有关建设工程质量安全监督管理的法律法规,违规作出决策,在事发道路工程项目业主和施工单位提出监管申请并缴纳相关费用后,未实际履行监管职责,且未告知项目业主及施工单位。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其记过处分。
(7)黄平家,中共党员,苏仙区发展和改革局党组成员、副局长,主管局工程项目有关工作,分管建设项目审批、申报工作。不依法履行职责,违规更改事发道路的立项批复文件。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其行政记过处分。
(8)曹诗国,中共党员,郴州市城市规划设计院院长。不认真履行职责,疏于管理,对其安排参与事发道路交工验收的人员未严格按照法律法规和设计方案进行验收的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政警告处分。
(9)曾昭东,中共党员,郴州市城市规划设计院市政所所长。在任事发道路工程设计项目负责人期间,参与事发道路工程交工验收时,工作失职,对不符合设计要求的事发道路工程准予验收合格。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其记过处分。
(10)王建辉,中共党员,郴州市公安局交通警察支队六大队党支部书记、大队长。不认真贯彻落实国家有关道路交通安全的法律法规,对巡逻二中队勤务安排不合理等问题未及时纠正,对该中队未有效履行道路交通安全管理职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政警告处分。
(11)陈志海,中共党员,郴州市公安局交通警察支队六大队巡逻二中队负责人。未根据辖区警情、有关文件要求及时调整巡逻二中队勤务安排,未按规定有效加强路面执法管控,对事故车辆在辖区内多次违法搭载施工人员的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其行政记过处分。
(12)陈强,中共党员,郴州市苏仙区王仙岭街道办事处党工委副书记、主任。不认真贯彻落实国家有关安全生产方面的法律法规政策,未按有关规定落实属地监管责任,未有效组织排查治理事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政警告处分。
(13)周勇,苏仙区副区长,分管区林业局等单位,2017年4月3日翻车事故后被免职。不认真贯彻落实国家有关安全生产的法律法规,疏于管理,对苏仙区林业局存在的未依法履行生产安全监管职责问题失察。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政记大过处分。
(14)李志红,中共党员,苏仙区委副书记、区长。未认真贯彻落实国家有关安全生产的法律法规,未按规定督促区政府分管领导、各有关部门履行安全生产监督管理职责。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其行政记过处分。
(15)袁卫祥,中共党员,苏仙区委书记,郴州出口加工区党工委书记(副厅级)。未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责”的要求,未有效督促苏仙区政府及有关部门履行安全生产职责。建议给予其党内警告处分。
(四)建议给予行政处罚及其他问责处理的单位和人员
1.湖南省雄大西南建筑园林有限公司,建议由郴州市安监局依法立案查处并纳入安全生产不良记录“黑名单”管理,中止其他行政许可。企业主要负责人段雄志终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
2.郴州市浩森林业工程监理有限公司,建议由郴州市安监局依法立案查处并纳入安全生产不良记录“黑名单”管理,中止其他行政许可。企业主要负责人邓贤恕终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
3.湖南省永安建筑股份有限公司,建议由郴州市安监局依法立案查处,依法给予行政处罚。
4.苏仙区观山大道投资有限公司,建议由郴州市安监局依法立案查处,依法给予行政处罚。
5.广东华迪工程建设监理有限公司,建议移送广东省建设行政管理部门依法查处并处罚。
(五)其他处理意见
1.建议责成郴州市人民政府向省人民政府作出深刻检查,责成苏仙区委、区人民政府向郴州市委、市人民政府作出深刻检查,责成新天投资公司向苏仙区人民政府作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
2.建议将事故调查中发现的苏仙区政协原副主席邓贤恕(郴州浩森林业工程监理有限公司法人代表)涉嫌经商办企业、办理假证等违纪违法问题线索按管辖权限移送郴州市监察局处理。
3.建议将郴州市恒安货厢制造有限公司(涉嫌无资质生产汽车货厢、加装湘LFJ866车货厢及两侧栏板)、郴州市创新汽车销售服务有限公司(涉嫌违规销售)、江淮汽车总公司(涉嫌违规向郴州市创新汽车销售服务有限公司提供整车合格证)移交相关部门另案处理。
五、事故防范措施建议
事故暴露出驾驶人违反安全操作规范、违法载人,企业对施工人员的安全教育缺乏、对施工货车违法载人管理不力,单位内部道路、专用道路安全管理责任不明晰,道路技术等级偏低,安全隐患排查不到位和工程项目建设中企业管理、行业监管、政府监督等方面的诸多问题,其问题的严重性和广泛性应该引起各级人民政府和相关管理部门特别是郴州市、苏仙区人民政府及相关管理部门的高度重视。
(一)进一步落实生产经营企业安全生产主体责任。一是要落实企业主要负责人抓安全的责任。企业的主要负责人既要对企业的生产经营负责,又要对企业的安全生产负责;二是企业要建立健全内部安全管理制度,并把安全生产各项规章制度严格落实到每个环节、每个岗位、每个人;三是要加强对企业各级管理人员和员工的安全法律法规和安全知识的教育培训,提高从业人员事故隐患辨识能力,使企业从业人员自觉抵制违反安全生产的一切活动。
(二)进一步落实项目业主安全生产主体责任。一是要树立依法依程序办事的法律意识,要按照相关法律法规规范政府部门和所属投资公司的投资行为;二是要严格政府项目招投标管理,严格按合同条款管理投资项目;三是在项目建设中,严格依照项目建设相关法律法规,规范建设基本程序;四是加强对施工企业安全生产现场监管,督促施工项目监理单位落实好安全生产监理职责。
(三)进一步加强园林绿化施工企业的施工安全监管。 一是要进一步明确园林绿化施工企业、重点工程和景区道路施工的政府行业主管部门,厘清监管职责;二是加强对项目建设过程中的质量安全监督管理,要切实提高安全生产意识;三是要主动履职到位,加强执法检查,切实把好安全质量关。
(四)进一步加强工程车辆专项整治。建设施工企业要严格按交通安全法、建设施工安全法律法规管理施工车辆,各景区、工业园区要认真排查内部道路安全隐患,加强对专用车辆、专用道路的日常管理。政府有关职能部门要加强对工程车上路的日常执法检查,企业负责人要加大对工程车辆驾驶人的教育培训,增加其法律意识和安全意识,杜绝违法驾驶行为。
(五)进一步规范景区道路(专用公路)建设标准。一是厘清景区道路(专用公路)监管责任,规范建设标准,明确类似道路的管养主体;二是严格依照项目建设相关法律法规,规范建设基本程序,严格杜绝边勘测、边设计、边施工“三边”工程;三是组织对事故路段的工程建设项目重新进行技术评估,消除质量安全隐患,完善相关管理措施,提高安全防护水平;四是规范工程建设项目的交接管理,依法依规组织竣工验收后再投入使用。
(六)进一步加强建设领域打非治违工作。地方政府不能把促发展、任务重、工期紧等因素成为忽视安全生产的理由和借口。要以生产安全事故为教训,进一步加强建设领域安全监督检查,严格安全监管执法,加大执法力度,定期开展景区道路、交通建设领域安全生产打非治违工作,严肃追究事故责任、安全隐患排查治理责任,杜绝类似事故的再次发生。
湖南省人民政府郴州市苏仙区
王仙岭景区道路“4.3”重大翻车事故调查组