15死46伤丨沈海高速11.3重大事故调查报告，14名政府与部门责任人被建议处分（2018甘肃）
甘肃兰州"11·3"重大道路交通事故致15死46伤
甘肃省Ｇ75兰海高速兰临段兰州南收费站“11·3”重大道路交通事故
2018年10月30日16时，肇事车辆车主李佳林同驾驶人李丰驾驶辽AK4481重型半挂牵引车，牵引吉B2870挂重型低平板半挂车装载装载SCC4000型履带起重机副臂上节臂1节、后配重块2块、吊钩2个、货物搬运小车1辆，总重28.06吨，于19时21分37秒以116km/h的时速（车辆制动彻底失效，车辆处于失控状态）与兰州南收费广场内正在行进的甘N25856重型仓栅式货车发生碰撞，随后连续与13辆车直接碰撞，并导致周围18辆车相互碰撞。事故发生时，肇事车辆装载的货物全部甩出，其中起重机副臂上节臂直接砸中甘NX7151五菱牌小型普通客车，造成小型普通客车内10人全部当场死亡（该车核载7人），在其他散落物和车辆碰撞的共同作用下，造成小轿车甘AF5Q17内2人当场死亡，甘AAT998小轿车1人当场死亡、甘DC2461小轿车1人当场死亡，甘P29210小轿车1人经抢救无效死亡。此次事故共造成15人死亡，45人不同程度受伤。
（一）直接原因。
驾驶人李丰驾驶制动系统不符合安全技术标准且制动储气筒接头处有漏气隐患的半挂车驶入事发长下坡路段，驾驶人李丰未按交通标志提示采用低档低速行驶，而是超速行驶且频繁使用制动，致使牵引车及挂车制动器发热，整车制动距离加大，制动效能减弱，失灵直至失效，并且驾驶人临危处置不当，从发现制动失灵至事故发生行驶约10公里，经过4处避险车道均未驶入避险，也未采取报警求助等其他应急处置措施。
（二）间接原因。
一是有关企业安全生产主体责任不落实。沈阳建华新物流有限责任公司和吉林市意通物流有限责任公司安全管理工作流于形式，对挂靠车辆长期挂而不管。海南鑫捷通物流有限公司安全管理相关规定不落实，导致肇事车辆超载运输，装载捆绑不符合规定，致使事故伤亡和损失扩大。
二是地方交通运输、公安交管等部门安全监管责任落实不到位。辽宁省沈阳市浑南区、吉林省吉林市交通运输部门履行日常监管职责不到位，对运输企业未认真履行安全生产主体责任的问题执法不严，对企业存在的安全隐患和问题督促整改不力。辽宁省鞍山市、吉林省吉林市公安交管部门履职尽责不到位，对非法改装车辆审验数据审核把关不严。甘肃省兰州市、临夏州公安交管部门工作监管职责落实不力，工作存在纰漏。
三是地方政府工作职责落实不力。临夏州东乡县达板镇人民政府落实道路运输安全监管不到位，未认真落实上级政府对“三类车辆”安全管理的部署。
（三）事故性质。
经调查认定，Ｇ75兰海高速兰临段“11·3”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。
①肇事驾驶人及车辆所有人、物流企业经理及法人代表等4人因分别涉嫌交通肇事罪、重大责任事故罪已被司法机关采取措施；
②物流企业法人代表、负责人、装货现场员等4人被建议追究刑事责任；
③吉林市、辽宁省两家机动车检测企业主要负责人被建议给予行政处罚；
④辽宁、吉林、海南、甘肃4省14名相关政府、交警、交通、运管、高速公路收费站主要负责人被建议给予政务处分。
⑤4家物流公司、2家机动车检测企业被建议给予罚款100-400万元的行政处罚。
下附调查报告全文↓↓
甘肃省应急管理厅关于Ｇ75兰海高速兰临段“11·3”重大道路交通事故调查报告
目录
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
（二）应急处置情况
（三）事故善后处理工作
二、事故相关情况
（一）肇事车辆相关情况
（二）肇事车辆驾驶人及车主相关情况
（三）涉事企业相关情况
（四）事发路段情况
（五）事发路段路面巡逻执勤情况
（六）事发时天气情况
三、事故原因和性质
四、事故暴露出来的问题
五、责任认定和处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（4人）
（二）免予追究责任人员（1人）
（三）建议追究刑事责任人员（4人）
（三）建议给予行政处罚人员（2人）
（四）建议给予政务处分人员
辽宁省（4人）
吉林省（4人）
海南省（2人）
甘肃省（4人）
（五）建议给予行政处罚单位（6户）
（六）其他建议
六、防范整改措施及建议
（一）严格落实道路运输企业安全生产主体责任
（二）强化大型货车安全源头管控
（三）严把车辆安全技术检验关
（四）加强路面管控和巡逻执法检查
（五）加强公路通行保障能力建设
2018年11月3日19时21分许，Ｇ75兰海高速兰临段兰州南收费站发生一起重大道路交通事故，造成15人死亡，45人受伤，33辆机动车受损，直接经济损失2355余万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理和孙春兰、刘鹤、郭声琨、王勇、赵克志等领导先后作出重要批示，要求做好伤员救治、家属安抚、舆论引导等事故善后工作，尽快查明原因，消除隐患，做好风险管控，严防此类事故再发生，保持社会安全和稳定。公安部、交通运输部、应急管理部、国家卫生健康委及时派出工作组指导事故调查和应急处置工作。
甘肃省委、省政府认真贯彻落实党中央、国务院领导重要批示精神，省委书记林铎、省长唐仁健多次召开专题会议研究部署事故应急处置和调查工作，研究制定了《事故应急处置和调查工作方案》，成立了省政府事故处置领导小组，有序开展信息发布、应急救援、伤员救治、善后处理和通行保障等工作，特别是为汲取“11·3”事故教训，采取了交通分流管控、全面排查整改全省道路隐患、完善警示提醒设施、增加公路养护和保畅力量、加大冬季道路交通事故预防等多项措施，切实提高道路交通安全管理和保障水平。
在积极开展应急救援处置工作的同时，依据《道路交通安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，11月 5日，经甘肃省人民政府批准，成立了由省政府副省长余建任组长，省公安厅、省应急管理厅、省交通运输厅、省总工会等部门及兰州市政府相关部门组成的Ｇ75兰海高速兰临段“11·3”重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请了辽宁省、吉林省、海南省政府有关部门和相关领域专家参与，并委托第三方机构评估检测，全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验鉴定、调查取证、专家论证和综合分析等手段，查明了事故发生的经过、原因、抢险救援过程、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的突出问题，提出了对相关责任人员及责任单位的处理意见和对事故暴露出问题的防范整改建议。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2018年10月30日16时，肇事车辆车主李佳林同驾驶人李丰驾驶辽AK4481重型半挂牵引车，牵引吉B2870挂重型低平板半挂车载运轮胎从沈阳出发，11月1日到达西宁市卸货后，于11月2日6时46分到达甘肃省临夏州广河县。当日在广河县与海南鑫捷通物流有限公司长沙分公司昆山项目部装货现场员翟振国签订运输合同，装载SCC4000型履带起重机部分配件运往辽宁省盘锦市。11月3日上午，在广河县体育场建设工地装载SCC4000型履带起重机副臂上节臂1节、后配重块2块、吊钩2个、货物搬运小车1辆，总重28.06吨。翟振国在现场监督车辆装载和捆绑，中午11点左右装载完毕，翟振国将车辆装载及捆绑情况拍照传回公司审核备案。当日18时05分，驾驶人李丰驾驶肇事车辆驶入康临高速广河收费站，18时27分许由康临高速驶入G75兰海高速。该车进入新七道梁隧道后按限速行驶（限速60km/h），出隧道后升档加速，在通过“重型货车70km/h限速牌”和出隧道1.2公里处“长下坡路段低档行驶”的安全提示牌后，未低档低速方式行驶，而是继续加油提速至10档行驶，在出隧道口2.3公里后车速超过该路段70km/h限速，随后车速继续增加，在通过距隧道口约5公里的第二个避险车道时车速达到98km/h，随后，驾驶人连续制动6秒，车速降至89km/h，松开制动后，车辆经过距隧道口6.6公里的第三个避险车道时车速又升至98km/h，之后26秒驾驶人未制动，当车速达到100km/h后驾驶人连续制动9秒，车速降至94km/h，此时驾驶人发现制动气压不足，降速不明显，车辆制动处于失灵状态；4秒后车速升至97km/h，驾驶人又连续7秒制动后，经过距隧道口8公里的第四个避险车道时，车速上升至103km/h，驾驶人发现车辆制动彻底失效，车辆处于失控状态。车辆继续前行1.5公里左右后，驾驶人开启双闪警示灯（此时车速112km/h），继续行驶1.3 公里，通过距隧道口10.8公里的第五个避险车道时车速达到114km/h，车辆再继续行驶1.2公里后，于19时21分37秒以116km/h的时速与兰州南收费广场内正在行进的甘N25856重型仓栅式货车发生碰撞，随后连续与13辆车直接碰撞，并导致周围18辆车相互碰撞。事故发生时，肇事车辆装载的货物全部甩出，其中起重机副臂上节臂直接砸中甘NX7151五菱牌小型普通客车，造成小型普通客车内10人全部当场死亡（该车核载7人），在其他散落物和车辆碰撞的共同作用下，造成小轿车甘AF5Q17内2人当场死亡，甘AAT998小轿车1人当场死亡、甘DC2461小轿车1人当场死亡，甘P29210小轿车1人经抢救无效死亡。此次事故共造成15人死亡，45人不同程度受伤。
（二）应急处置情况。
事故发生后，正在兰州南收费站外广场执勤的兰州市公安局交通警察支队韩家河高速公路交警大队民警立即开展现场救援，并紧急通知消防救援、120急救等部门，迅速上报了事故情况。兰州市消防支队紧急调派全勤化指挥组1个大队、3个中队携带破拆装备赶赴现场，兰州市120急救中心紧急派出救护车和医护人员赶赴现场开展医疗救治工作。
接报后，省委书记林铎、省长唐仁健等领导带领公安、应急管理、交通运输、医疗卫生等部门和兰州市委、市政府主要负责同志迅速赶赴事故现场和救治医院，指挥应急处置和医疗救治工作。省市公安部门立即组织警力实施现场管控、外围交通管制和事故现场勘查等工作。省交通运输厅养护、收费、路政管理等部门与交警、消防、医疗等部门积极开展事故现场、人员疏散、安全作业区域防护、秩序维护、车辆疏导、救援清障、伤亡人员抢救转移等工作。11月3日23时30分许，医疗部门对现场受伤及被困人员抢救转移完毕，消防部门排除了事故车辆油料泄漏危险，交警部门事故现场勘验工作结束。11月4日3时20分，高速公路兰州清障救援一大队现场清障作业结束。11月4日11时许，事发路段交通恢复正常。
（三）事故善后处理工作。
事故医疗救治医院按照“先救治、后统一结算”的原则，积极开展救治。截止12月3日，15名遇难者均已安葬。12月22日，受伤住院治疗人员全部出院，15名遇难者及45名伤者的善后赔偿全部完成。
二、事故相关情况
（一）肇事车辆相关情况。
1.辽AK4481号重型半挂牵引车。
基本信息：辽AK4481重型半挂牵引车,品牌为解放牌，车辆型号为CA4250P66K24T1A3HE,发动机号为52370381，车辆识别代号为LFWSRXRJ1E1F08652,车身颜色为红色，使用性质为货运，准牵引总质量40吨，出厂日期2014年3月24日。该车初次登记日期为2014年4月1日，2017年7月7日转移登记至沈阳建华新物流有限责任公司，实际所有人为李佳林，检验有效期至2019年4月30日，发证机关为辽宁省沈阳市公安局交通警察支队。截止事发时，该车有8条交通违法记录未处理，其中5条为超速违法行为，3条为不按规定车道行驶违法行为。
经营资质：该车于2017年7月7日取得沈阳市浑南区交通运输管理处颁发的道路货物运输证，证号辽交运管沈字10616805号,经营范围:普通货运、大件运输，有效期至2019年4月30日。
车辆综合性能检验情况：该车于2018年3月21日经沈阳市车辆综合性能检测有限公司综合性能检测合格，出具《机动车安全技术检验报告》(报告号：210106003201803210028号)，检验有效期至2019年3月21日。
车辆保险情况：该车在中国人民财产保险有限责任公司辽宁省分公司投保机动车交强险12万元、第三者责任险100万元、车辆损失险14万元，保险终止日期为2019年4月2日。
2.吉B2870挂重型低平板半挂车。
基本情况：吉B2870挂重型低平板半挂车（以下简称半挂车）系李佳林之父李伟东于2014年4月通过宋云宝从江苏徐州易达交通运输设备有限责任公司购买的非法拼装半挂裸车，车身颜色为红色，无车辆中文品牌相关铭牌（车辆后号牌下方标有“徐州易达交通运输设备有限公司字样，车辆右侧喷涂“徐州易达”字样)，购买后未办理车辆入户手续，未取得机动车号牌、行驶证、道路运输证等证件。2017年2月11日李佳林非法购买吉B2870挂相关手续后，将该号牌悬挂于该半挂车直至事故发生，所购买的行驶证手续显示核定载质量25吨。在此期间，李佳林每年向吉B2870挂登记所有人吉林市意通物流有限责任公司交纳管理费。
车辆安全技术检验：2017年6月16日，该半挂车经吉林市翔鹿机动车检测有限公司检验合格。2018年8月23日，吉林省吉林市公安交警支队车管所委托辽宁省鞍山市公安交警支队车管所受理该半挂车年审审验申请，2018年8月27日，经辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司检验合格，出具《机动车安全技术检验报告》（C0082018082700002），并经辽宁省鞍山市公安交警支队车管所审验合格，检验有效期至2019年8月。
《机动车安全技术检验报告》（C0082018082700002）显示，仪器设备检验项目共5项，检验结果均为合格，人工检验项目共7项，其中6项结果判定为合格，底盘动态检查内容中制动系未检验。另外，此次检验未检验出半挂车第三轴右轮制动分泵固定螺栓处陈旧性破损问题（事故发生后，经委托甘肃中信司法鉴定所对肇事牵引车和肇事半挂车技术状况进行鉴定证实）。同时，《机动车安全技术检验报告》（C0082018082700002）建议显示：一轴行车制动率已接近标准限值（检测结果为56.2/2.2，标准限值为≥55/≤10）。
半挂车（吉B2870挂）注册登记及手续流向情况：经查，吉B2870挂对应的原始挂车系吉林省吉林市意通物流有限责任公司所属车辆，原挂车品牌为“陕西”牌，车辆型号YXF9400TDP,车辆识别代号LA99TDL307DYXF235，车身颜色为红色，车辆类型为重型低平板半挂车，使用性质为货运，核定载质量25吨，出厂日期2007年12月17日，初次登记日期2009年8月3日，实际所有人为尹万林，发证机关为吉林省吉林市公安局交通警察支队。2010年4月13日，尹万林办理转移登记，将车辆登记所有人变更为吉林市意通物流有限责任公司，每年向该公司交纳1300元至1500元不等的管理费，之后，尹万林将该车手续转卖给辽宁省沈阳市许景彪（只转卖半挂车手续，并未办理车辆注册转移登记），2016年6月，许景彪又将该半挂车手续转卖给辽宁省沈阳市的周岩；2016年10月，周岩将该半挂车手续抵押给辽宁省沈阳市的邢万臣；2016年11月29日，辽宁省沈阳市的贾宏伟从周岩、邢万臣处购买该半挂车手续；2017年2月11日，贾宏伟将半挂车手续以7万元卖给肇事车主李佳林。
半挂车（吉B2870挂）原车体流向情况：2010年4月，半挂车（吉B2870挂）所有人尹万林将该车手续转卖给许景彪后，半挂车车体仍由尹万林本人持有，2011年2月，尹万林将半挂车车体卖出，经4次转卖后，于2018年8月18日被吉林市龙潭区恩臣收购站收购后解体卖给钢厂。
肇事牵引车和半挂车技术鉴定情况：事故发生后，经委托甘肃中信司法鉴定所对肇事牵引车和肇事半挂车技术状况进行鉴定证实，肇事半挂车在事故发生前的制动系统不符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》的相关要求。
3.肇事车辆装载货物及捆绑情况。
肇事车辆实际载运货物为SCC4000型履带起重机副臂上节臂1节、后配重块2块、吊钩2个、货物搬运小车1辆，总重28.06吨，超出行驶证核定载质量3.06吨，其中1块10吨重的后配重块未单独捆绑，4吨重的起重机副臂上节臂仅用棕绳捆绑。
（二）肇事车辆驾驶人及车主相关情况。
1.李丰，肇事车辆驾驶人，男，45岁，汉族，辽宁省沈阳市人，2011年2月24日初次领取驾驶证，准驾车型A2，有效期至2027年2月24日，事发时驾驶车辆，驾驶证状态为正常。2011年3月23日取得道路运输从业资格证，从业资格类别为经营性道路货物运输，有效期至2023年3月23日。经鉴定，排除事发时酒驾、毒驾嫌疑。
2.李佳林，肇事车辆实际所有人，男，汉族，24岁，黑龙江省哈尔滨市依兰县人，2012年12月20日初次领取驾驶证，准驾车型C1，有效期至2018年12月20日。事发时驾驶证状态为正常，事发时乘坐于肇事车副驾驶位置。
（三）涉事企业相关情况。
1.沈阳建华新物流有限责任公司。
该公司系辽AK4481重型半挂牵引车登记所有人，2017年5月31日注册成立，营业执照统一社会信用代码91210112MA0U6Q7B2L，注册资金500万元，法定代表人邵文革，注册地址辽宁省沈阳市浑南区长青南街135-1号；2017年6月23日取得沈阳市浑南区交通局颁发的《道路运输经营许可证》（辽交运管许可沈字210106000716号），有效期至2021年6月22日，经营范围：普通货运、大型物件运输（一类）。该公司现有5辆重型半挂牵引车，均为挂靠车辆。
2.吉林市意通物流有限责任公司。
该公司系吉B2870挂重型低平板半挂车原始车辆登记所有人，2008年5月21日注册成立，营业执照统一社会信用代码912202016733264278，注册资金50万元，注册地址吉林市船营区越北镇沙河子广场统泰物流中心305室，法定代表人姚会军，实际负责人万绪舫（姚会军之妻）。2016年7月7日取得吉林市运输管理处颁发的《道路运输经营许可证》（吉交运管许可吉市220204403184号），有效期至2020年7月7日，经营范围：道路普通货物运输，大型物件运输（一类）。该公司现有4辆重型半挂牵引车和5辆半挂车，其中公司出资购买牵引车1辆，其余均为挂靠车辆。
3.海南鑫捷通物流有限公司。
该涉事公司于2001年8月13日注册成立，注册资金5000万元，法定代表人王新红。2017年12月13日取得海南省海口市交通运输管理处颁发的《道路运输经营许可证》，证号：琼交运管许可海口字460100031003号，有效期至2018年12月12日，经营范围：货物专用运输（集装箱），货物专用运输（冷藏保鲜设备），货物专用运输（罐式容器），大型物件运输，道路普通货物运输。
4.徐州易达交通运输设备有限公司。
该公司系肇事半挂车车体非法拼装企业。注册成立于2007年11月9日，注册资金550万元，公司地址江苏省徐州市沛县龙固工业园区，已于2015年停业。
5. 辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司。
该公司系肇事半挂车的检测机构，2005年7月11日注册成立，有效期至2025年7月11日，注册资金50万元，法定代表人董立军，注册地址为台安县工业园区，经营范围为机动车检测、机动车环保尾气检测。
6. 吉林市翔鹿机动车检测有限责任公司。
该公司系肇事半挂车的检测机构，2009年8月26日注册成立，有效期至2024年8月26日，注册资金10万元，法定代表人张辛伟，注册地址为吉林市船营区和平路215号，经营范围为汽车性能检验服务。
（四）事发路段情况。
1.道路及环境情况。
G75兰海高速公路兰临段起点位于兰州市晏家坪，终点位于临洮县曹家沟，全长93.037km。事故现场位于G75兰海高速兰州南收费广场，距兰州南收费站岗亭185m。事发路段为双向4车道，路幅宽24.5m（收费广场南侧道路全宽为65.5m），该路段设计车速80km/h，最高限速为小型车辆100km/h，大型货车70km/h。该路段以七道梁为界呈南高北低地势，自新七道梁隧道出口（K16+480m）至收费站（K4+290m）为12.19km连续长下坡，平均坡度3.83%，最大纵坡5.8%，隧道段纵坡2.11%。
2.避险车道设置情况。
事发路段在设计阶段未设置避险车道，2004年底建成通车后，因发生多起交通事故，2005年在该路段增设4处避险车道，2016年10月又新增1处避险车道并对另1处避险车道位置进行了调整，事发时该路段共5处避险车道，分别位于K5+625m、K8+450m、K9+820m、K11+570m、K14+845m处，分别距新七道梁隧道兰州方向出口10.855km、8.03km、6.66km、4.91km、1.635km，每处避险车道前方均连续设置有4块警告提醒标志和太阳能照明灯光指引系统。
3.沿途标志设置情况。
事发路段从新七道梁隧道出口至兰州南收费站12.19公里长下坡路段共设有标志牌135块，其中:禁令标志23块，警告标志73块，指示标志37块，告示标志2块。
4.兰州南收费站情况。
兰州南收费站位于主线直线段，属于主线收费站。收费广场中心桩号为K4+290m，纵坡为2.9%。收费广场设置10个收费车道，4个入口和6个出口车道，并设有1处紧急通道出口。收费广场实测宽度为24.5m至65.5m，收费岛间车道宽度实测为3.2m，紧急通道宽度为8.6m，收费岛宽度为2.25m，长度为42.7m，收费岛下缘高度为0.25m，收费车道的净高为6m，收费岛的端部具有一定高度并收敛成楔形，端部有醒目的标记。收费站雨棚中间设置“紧急通道”文字提示板，文字规格为3m×3m；紧急通道出口处及出口前100m各设置一组路面文字标记及导向箭头；在收费站前设置有42盏路灯。据兰州南收费站监控视频显示，事发时出口方向4个人工收费车道和2个ETC通道均正常工作；事发后，19时25分1条车道开始免费放行，此后其它车道陆续免费放行，19时28分，所有车道均免费放行。
5.事发路段实地核查及符合性检查情况。
受Ｇ75兰海高速兰临段“11·3”重大道路交通事故调查组委托，中交第一公路勘察设计院有限责任公司对事发路段进行了实地核查及符合性检查，所出具的《兰海高速公路事故路段（K4+290—K16+480）实地核查及符合性检查报告》显示：该路段平面指标、纵断面指标、横断面指标、圆曲线段超高取值、5条避险车道设置满足《公路工程技术标准》（JTJ 001-97）和《公路路线设计规范》（JTJ 011-94）相关规定。中央分隔带的防眩设施、道路轮廓标的设置满足《高速公路交通安全设施设计及施工技术规范》（JTJ 074-1994）和《公路交通安全设施设计规范》(JTG D81-2006)相关规定。根据夜间驾驶调查结果，事发路段的轮廓标设置满足连续性要求，避险车道两侧红色轮廓标能清晰反映避险车道位置和线形。行车道沥青路面抗滑性能满足《公路沥青路面养护技术规范》(JTJ073.2-2001)要求。
兰州南收费广场位于主线直线路段，纵坡坡度为2.9%，通视良好，几何设计指标取值、收费岛及收费车道几何尺寸、收费车道建筑限界、收费广场宽度渐变满足《公路路线设计规范》（JTJ 011-94）相关规定。收费广场东侧大型高照度灯源和5处避险车道照明区域照度符合《公路照明技术条件》（GBT 24969-2010）要求。
（五）事发路段路面巡逻执勤情况。
1.高速交警勤务巡逻情况。
11月3日9时至17时，兰州市公安交警支队韩家河高速公路大队七道梁中队辅警牟晓亮、胡军在七道梁隧道兰州方向出口处执行守点提示勤务。8时30分至12时，韩家河高速公路大队民警马宝斌、辅警于宗龙、路超在兰州南收费站执行定点勤务；9时至12时，民警戴高乐、辅警王强在兰临高速公路K0-K21.5区间执行巡逻勤务；14时至17时戴高乐、王强、路超在兰州南收费站执行定点勤务，民警郭忠海、于宗龙在兰临高速公路K0-K21.5区间执行巡逻勤务；17时30分至19时30分，民警蔡海军、马宝斌执行定巡结合勤务，19时辅警蔡海军、马宝斌、严立男、于宗龙、王强共同开展夜查行动。事故发生后，全体执勤人员第一时间赶到现场。
2.路政执法管理巡查情况。
11月3日9时10分至11时30分，兰临高速公路路政执法管理大队执法人员乘坐路政车甘AA6275对G75兰海高速公路K0—K21区间实施了路政巡查，巡查范围内的公路及公路附属设施完好,事发路段无道路施工作业。
（六）事发时天气情况。
根据气象部门提供的天气信息，事发点位为阴天，19时气温为3.2摄氏度，20时气温为3.1摄氏度，无降水，西北风1—2级，能见度30km。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
驾驶人李丰驾驶制动系统不符合安全技术标准且制动储气筒接头处有漏气隐患的半挂车驶入事发长下坡路段，驾驶人李丰未按交通标志提示采用低档低速行驶，而是超速行驶且频繁使用制动，致使牵引车及挂车制动器发热，整车制动距离加大，制动效能减弱，失灵直至失效，并且驾驶人临危处置不当，从发现制动失灵至事故发生行驶约10公里，经过4处避险车道均未驶入避险，也未采取报警求助等其他应急处置措施。
（二）间接原因。
一是有关企业安全生产主体责任不落实。沈阳建华新物流有限责任公司和吉林市意通物流有限责任公司安全管理工作流于形式，对挂靠车辆长期挂而不管。海南鑫捷通物流有限公司安全管理相关规定不落实，导致肇事车辆超载运输，装载捆绑不符合规定，致使事故伤亡和损失扩大。
二是地方交通运输、公安交管等部门安全监管责任落实不到位。辽宁省沈阳市浑南区、吉林省吉林市交通运输部门履行日常监管职责不到位，对运输企业未认真履行安全生产主体责任的问题执法不严，对企业存在的安全隐患和问题督促整改不力。辽宁省鞍山市、吉林省吉林市公安交管部门履职尽责不到位，对非法改装车辆审验数据审核把关不严。甘肃省兰州市、临夏州公安交管部门工作监管职责落实不力，工作存在纰漏。
三是地方政府工作职责落实不力。临夏州东乡县达板镇人民政府落实道路运输安全监管不到位，未认真落实上级政府对“三类车辆”安全管理的部署。
（三）事故性质。
经调查认定，Ｇ75兰海高速兰临段“11·3”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。
四、事故暴露出来的问题
一是沈阳建华新物流有限责任公司未认真履行企业安全生产主体责任，未严格落实安全管理职责，对挂靠车辆长期挂而不管，安全教育培训管理缺失，导致挂靠车辆车主及驾驶人安全意识淡薄。
二是吉林市意通物流有限责任公司未认真履行企业安全生产主体责任，未严格落实企业安全管理职责，公司安全管理流于形式，驾驶人安全教育培训缺失，对挂靠车辆只收取管理费，挂车管理严重失管失控，无挂车管理制度，无挂车安全检查等相关记录，在明知挂靠车辆（吉B2870挂）注册登记手续被肇事挂车使用的情况下，为其出具车辆办理年度检测所需手续，特别是在其挂靠车辆（吉B2870挂）先后4次变更实际所有人的过程中，对挂靠经营者不进行实车交易，只买卖车辆号牌和行驶证、道路运输证等手续的违法行为放任不管，不掌握注册登记的原始车辆去向。
三是海南鑫捷通物流有限公司未履行运输合同约定的安全责任，未按照承载货物的重量选择承运车辆；对员工安全教育管理不严，该公司选派装货现场员前往发货地监督承运货物装载捆绑情况，装货现场员未严格审查车辆核定载荷，导致超重装载，装货现场员未按照该公司《装货现场员岗位职责》监督货物捆绑，违规采用棕绳捆绑，装货现场员将捆绑完成的承运货物照片发回公司审核，该公司长沙分公司在收到货物照片后未履行职责，未对货物捆绑情况进行审核把关，导致在事故发生时，肇事车辆未倾倒的情况下，捆绑棕绳断裂，所载货物甩出砸中甘NX7151五菱牌小型普通客车和甘AF5Q17小轿车，造成12人当场死亡。
四是车辆检测机构检测把关不严。
1.吉林市翔鹿机动车检测有限公司。该公司机动车安全检测把关不严，出具不符合实际情况的检验合格报告，并上传至吉林省吉林市交警支队车管所审核。2017年6月16日，该公司对肇事半挂车进行年检时，外检员未严格按照《机动车安全技术检验项目和方法（GB21861-2014）》🔗要求认真比对查验车辆，未发现肇事半挂车车身悬挂“徐州易达交通运输设备有限公司”标牌与登记的“陕西牌”车辆不一致的明显问题，未对肇事半挂车留存大架号与车身大架号进行比对，未发现被检车辆系不符合安全标准的非法拼装车辆。
2.辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司。该公司对机动车安全检测把关不严，出具不符合实际情况的检验合格报告，并上传至吉林省吉林市交警支队车管所审核。2018年8月27日，该公司对肇事半挂车年检时，外检员未严格按照《机动车安全技术检验项目和方法（GB21861-2014）》要求认真比对查验车辆，未发现肇事半挂车车身明显悬挂“徐州易达交通运输设备有限公司”标牌与登记的“陕西牌”车辆不一致的明显问题，未对肇事半挂车留存大架号与车身大架号进行比对，未发现被检车辆系不符合安全标准的非法拼装车辆。
五是相关部门监管责任落实不到位。
1.辽宁省沈阳市浑南区交通运输事务服务与行政执法中心。该中心履行日常监管职责不到位，未认真按照安全教育培训的相关要求对企业主要负责人和安全管理人员进行教育培训。
2.辽宁省鞍山市公安交警支队车辆管理所。该车管所对车辆检测机构上传的信息审核工作把关不严，致使非法拼装车辆审验合格。
3.吉林省吉林市运输管理处。该运输管理处履行日常监管职责不到位，对相关企业买卖道路运输证等手续、不掌握注册登记原始车辆去向等违法违规行为查处不力，且在发现涉事企业存在隐患问题，责令企业停产整顿期间，执法不严，致使企业仍在经营。
4. 吉林省吉林市公安局交通警察支队车辆管理所。该车管所对车辆检测机构上传的信息审核工作把关不严，致使非法拼装车辆审验合格。
5. 海南省海口市运输管理处。该运输管理处履行日常监管职责不到位，对企业落实安全生产主体责任不到位、安全教育培训流于形式、内部安全管理制度不落实等问题监管查处不力。
6. 兰州市公安局交通警察支队韩家河高速公路大队七道梁执法服务站。该大队执行9时至17时8小时定点勤务工作不到位，对过往的“两客一危”及重载货车进行登记检查和安全提示时存在工作遗漏。
7.兰临高速公路收费管理所。该收费管理所制定的兰州南收费站制定“一站一案”应急处置预案不完善，事故防范措施针对性不强。
8．临夏州东乡县达板镇交警中队。该中队未按照交警大队下达的勤务计划，落实辖区内路段的日常巡逻任务；未按东乡县道路交通安全委员会办公室《关于印发东乡县农村面包车三轮车汽车摩托车交通安全专项治理工作方案》要求开展农村道路执法行动。
9.临夏州东乡县达板镇人民政府。达板镇人民政府未认真履行道路交通监管职责，未按照东乡县道路交通安全委员会办公室《关于印发东乡县农村面包车三轮车汽车摩托车交通安全专项治理工作方案》要求组织开展专项治理工作，对辖区“三类车”底数不清，未将涉事车辆纳入监管范围。
五、责任认定和处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（4人）。
1.李 丰，男，46岁，汉族，辽宁省沈阳市人，肇事车辆驾驶人，严重超速、临危处置不当，对事故发生负有直接责任，2018年11月7日，因涉嫌交通肇事罪，被兰州市公安机关依法刑事拘留，2018年11月14日批准逮捕。
2.李佳林，男，25，汉族，黑龙江省依兰县人，肇事车辆实际所有人，买卖非法拼装车辆，倒卖国家机关证件，明知车辆存在安全隐患，仍要求驾驶员带隐患运营，对事故发生负有直接责任，2018年11月7日，因涉嫌交通肇事罪，被兰州市公安机关依法刑事拘留，2018年11月14日批准逮捕。
3.郭六轩，男，汉族，44岁，海南鑫捷通物流有限公司长沙分公司经理，未督促企业员工认真履行公司《装货现场员岗位职责》，导致肇事车辆超载以及所载运货物捆绑不符合要求；未监督企业员工按承载货物的重量选择承运车辆，导致肇事车辆超载运输。对事故发生负有重要责任，因涉嫌重大责任事故罪，2018年12月11日，已被取保候审。
4.王新红，女，汉族，52岁，海南鑫捷通物流有限公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有重要责任，因涉嫌重大责任事故罪，2018年12月11日，已被取保候审。
（二）免予追究责任人员（1人）。
5.马进强，男，44岁，东乡族，甘肃省东乡县人,事发时系驾驶甘NX5171五菱牌小型普通客车驾驶员（核载7人、实载10人），鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
（三）建议追究刑事责任人员（4人）。
6.翟振国，男，汉族，36岁，黑龙江省讷河市人，海南鑫捷通物流有限公司长沙分公司昆山项目部装货现场员，未认真履行公司《装货现场员岗位职责》，未落实现场监督职责，导致肇事车辆超载以及所载运货物捆绑不符合要求；未按照承载货物的重量选择承运车辆，导致肇事车辆超载运输。对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
7.邵文革，男，汉族，55岁，沈阳建华新物流有限公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责。对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
8.姚会军，男，汉族，46岁，吉林省吉林市船营区人，吉林市意通物流有限责任公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责。对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
9.钟 军，男，汉族，36岁，广东省肇庆市高新开发区人，海南鑫捷通物流有限公司长沙分公司昆山项目部负责人，未督促企业员工按照承载货物的重量选择承运车辆，导致肇事车辆超载运输；未认真监督企业员工履行公司《装货现场员岗位职责》，导致肇事车辆超载，所载运货物捆绑不符合要求。对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
（三）建议给予行政处罚人员（2人）。
10.苏建勋，50岁，吉林市翔鹿机动车检测有限公司经理，负责该公司全面工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产职责，致使员工对机动车安全检测把关不严，给非法拼装车辆出具检验合格报告。对上述问题负有管理责任，建议吉林省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条[1]之规定，处以上一年收入60%的罚款。
11.董力军,58岁，辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司主要负责人。未认真履行企业主要负责人的安全生产职责，致使员工对机动车安全检测把关不严，给非法拼装车辆出具检验合格报告。对上述问题负有管理责任，建议辽宁省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条规定，处以上一年收入60%的罚款。
（四）建议给予政务处分人员。
辽宁省（4人）
12. 薛 艳，52岁，辽宁省鞍山市公安交警支队车辆管理所主管，肇事半挂车2018年度审核查验人，对上传信息审核工作把关不严，致使非法拼装车辆审验合格。对上述问题负有直接责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第五条[2]之规定，给予警告处分。
13.高振波，48岁，辽宁省鞍山市公安交警支队车辆管理所所长，未认真督促工作人员严格履行车辆审验职责，致使非法拼装车辆审验合格。对上述问题负有领导责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
14.谢国相，46岁，沈阳市浑南区交通运输事务服务与行政执法中心交通运输监督保障部负责人，未认真履行日常监管职责，未按照《浑南区交通局关于印发浑南区交通局集中开展全员安全教育培训实施方案的通知》（沈浑南交字〔2018〕081号）相关要求对涉事企业主要负责人和安全管理人员进行教育培训。对上述问题负有重要领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予警告处分。
15. 陈 联，51岁，沈阳市浑南区交通运输事务服务与行政执法中心主任，未认真履行工作职责，对该中心交通运输监督保障部工作监督指导不力。对上述问题负有重要领导责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
吉林省（4人）
16. 姜新宇，31岁，吉林市公安局交通管理支队车辆管理所文员，负责审核安全技术检验机构上传的检车图片，对上传信息审核工作把关不严，未认真比对肇事半挂车行驶证与检测公司上传车辆识别代号部位照片，未发现与注册登记车辆档案信息不一致的问题，致使非法拼装车辆审验合格。对上述问题负有直接责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、第五条之规定，给予警告处分。
17. 孙荣强，45岁，吉林市公安局交通管理支队车辆管理所技术检验科副科长，分管检验监管中心工作，未认真督促工作人员严格履行车辆审验职责，致使非法拼装车辆审验合格。对上述问题负有重要领导责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
18. 吕福祥，51岁，吉林市运输管理处（吉林市交通运输行政执法支队）普通货物运输管理所业务负责人，未依法履行日常监管职责，对涉事企业的违法违规问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予警告处分。
19. 孙英昌，51岁，吉林市运输管理处（吉林市交通运输行政执法支队）普通货物运输管理所负责人，负责普通货物运输管理所全面工作，未认真履行监督执法工作职责，导致执法队伍执法不严，涉事企业在责令停产停业期间仍然经营。对上述问题负有重要领导责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
海南省（2人）
20.林在凡，60岁，海南省海口市道路运输管理处货运管理科负责人，未认真履行岗位工作职责，对涉事企业未严格落实安全生产主体责任等问题监督不力。对上述问题负有重要责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
21.张 云，43岁，海南省海口市道路运输管理处货运管理科科员；未认真履行岗位工作职责，对涉事企业未严格落实安全生产主体责任等问题失察。对上述问题负有重要责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予警告处分。
甘肃省（4人）
22.李生龙，41岁，兰州市公安局交通警察支队韩家河高速公路大队副大队长，负责道路交通秩序管理等工作。对韩家河高速公路大队七道梁执法服务站执行定点勤务计划，安全登记检查制度落实不到位等问题失察。对上述问题负有领导责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
23.党 健，39岁，兰临高速公路收费管理所兰州南收费站副站长，主管安全生产工作。对兰州南收费站“一站一案”应急保畅方案不完善，防范措施针对性不强等问题失察。对上述问题负有领导责任，建议相关部门给予诫勉谈话处理。
24.张忠华, 39岁，东乡县达板镇交警中队中队长，未按照县交警大队下达的勤务计划，严格落实辖区内路段的巡逻任务；未按照《东乡县道路交通安全委员会办公室关于印发东乡县农村面包车三轮汽车摩托车交通安全专项治理工作方案》（东交安办发〔2018〕11号）要求开展农村道路执法行动。对上述问题负有重要领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予记过处分。（小编注：本报告中最重的处分）
25.马 雄，35岁，东乡县达板镇副镇长，分管交通等工作，对分管的交通工作履职不到位，未认真贯彻落实《东乡县道路交通安全委员会办公室关于印发东乡县农村面包车三轮汽车摩托车交通安全专项治理工作方案》（东交安办发〔2018〕11号），未对专项治理工作开展督促检查。对上述问题负领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予警告处分。
第六条 行政机关公务员处分的种类为：
（一）警告
（二）记过；
（三）记大过；行政机关公务员处分条例
（四）降级；
（五）撤职；
（六）开除。
第七条 行政机关公务员受处分的期间为：
（一）警告，6个月；
（二）记过，12个月；
（三）记大过，18个月；
（四）降级、撤职，24个月。
——《行政机关公务员处分条例》（2007年4月22日国务院令第495号）
（五）建议给予行政处罚单位（6户）。
1.沈阳建华新物流有限责任公司。
该公司未认真履行安全生产主体责任，对事故的发生负有直接责任。建议辽宁省应急厅依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[3]之规定，对沈阳建华新物流有限责任公司处以300万元罚款；建议辽宁省交通运输部门依照相关规定责令沈阳建华新物流有限责任公司停业整顿，经停业整顿仍不具备安全生产条件的，按规定予以关闭。
2.吉林市意通物流有限责任公司。
该公司未认真履行安全生产主体责任，对事故的发生负有直接责任。建议吉林省应急厅依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对吉林市意通物流有限责任公司处以200万元罚款；建议吉林省交通运输部门依照相关规定责令吉林市意通物流有限责任公司停业整顿，经停业整顿仍不具备安全生产条件的，按规定予以关闭。
3.海南鑫捷通物流有限公司。
该公司未认真履行安全生产主体责任，对事故发生存在重大过错，负有重要责任。建议海南省应急厅依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对海南鑫捷通物流有限公司处以200万元罚款；建议海南省交通运输部门依照相关规定责令海南鑫捷通物流有限公司限期整改，经停业整顿仍不具备安全生产条件的，按规定予以关闭。
4.徐州易达交通运输设备有限公司。
该公司涉嫌非法拼装不符合国家标准的机动车。对事故的发生负有重要责任，鉴于该企业已于2015年停业，建议由江苏省人民政府按照相关法律法规追究该公司及法定代表人李自水相应责任。
5.辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司。
该公司对机动车安全检测把关不严，对事故的发生负有主要责任。建议辽宁省应急厅依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对该公司处以100万元的罚款,并建议辽宁省相关部门依照相关规定责令其停业整顿。
6.吉林市翔鹿机动车检测有限公司。
该公司对机动车安全检测把关不严，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对吉林市翔鹿机动车检测有限责任公司处100万元人民币的罚款，并建议吉林省相关部门依照相关规定责令其停业整顿。
（六）其他建议。
1.赵春雨, 40岁，吉林市翔鹿机动车检测有限公司车辆外检员。未认真履行职责，未按要求进行机动车安全检测，建议该公司依据公司管理制度给予相应处理。
2.邴艳双，23岁，辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司车辆检测员。未认真履行职责，未按要求进行机动车安全检测，建议该公司依据公司管理制度给予相应处理。
3.建议辽宁、吉林和海南省政府落实涉事行业监管部门和企业的责任追究意见，并将处理情况提交当地安委会后函告甘肃省安委会办公室。
4.建议吉林省、辽宁省公安机关依法对涉嫌非法买卖国家机关证件的尹万林、许景彪、周岩、贾宏伟调查处理。
5.已被司法机关采取刑事强制措施或建议移交司法机关的人员中，经司法机关审理免于刑罚的，建议相关省份依法给予相应行政处罚。
六、防范整改措施及建议
（一）严格落实道路运输企业安全生产主体责任。
要督促道路货运企业进一步建立完善安全生产管理制度，健全安全生产监管机构，严格执行安全生产法规制度和规范技术。要积极推动道路货运企业建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，加强风险辨识管控，认真梳理货运车辆装载、捆绑、维修等关键环节的安全风险，及时排查整改安全隐患问题。要加强企业信用管理，落实失信联合惩戒制度，将发生重大生产安全事故和存在严重违法违规行为的道路货运企业和驾驶员纳入“黑名单”管理。要加强货运车辆安全准入，严禁不符合国家标准的非法改装拼装车辆从事生产经营活动，严查非法购买车辆号牌、行驶证、道路运输证等违法行为。
（二）强化大型货车安全源头管控。
要严厉打击非法改装拼装不符合国家标准机动车的行为，加大对非法生产、销售机动车违法犯罪行为的惩处力度，对涉及企业要移交有关部门依法严肃处理。要严厉打击非法买卖货运车辆相关手续等违法行为，对车辆转移登记过程中只进行手续交易，不进行实车交易的违法行为，一律按照涉嫌买卖国家机关公文罪予以调查处理，从源头上震慑和遏制非法生产、销售、改装拼装机动车行为。
（三）严把车辆安全技术检验关。
要加大对机动车安全技术检验机构的管理，督促其认真履行机动车安全检测职责，规范检验行为，做到应检尽检。要严厉打击机动车安全技术检验机构车辆查验审核不严，为不符合国家标准的车辆出具检验合格报告的违法行为。要对机动车检验机构及技术人员进行全面清理整顿，不具备条件的不得继续开展检验工作或者担任检验人员，对检验机构未取得资格许可，或者资格许可；倒卖、出租、出借检验资格许可证书；超出许可的检验范围开展机动车安全技术检验的，依法从重处罚。
（四）加强路面管控和巡逻执法检查。
要强化路面交通秩序管控，依法严惩机动车违法违规行为。公安交管部门要加强重点路段和重点时段的巡逻执法力度，严肃勤务计划，坚持全时段、全方位联勤联动，严厉查处超速、超载、超员、疲劳驾驶等违法行为，提升路面安全管控工作成效。公安交管、交通运输等部门要进一步健全联合治超机制，规范执行超限超载执法标准，严厉打击货运车辆超限超载等违法行为，有效预防货车道路交通事故。
（五）加强公路通行保障能力建设。
要深入开展公路安全隐患排查治理工作，对发现的安全隐患积极采取措施及时整改。要加大风险管控力度，进一步健全公路建设运营全过程的风险辨识与评价制度，系统全面地梳理存在的安全风险点，制定科学有效的管控措施。对存在较大安全风险隐患的公路点段，要纳入整治计划进行有步骤地改造，不断提升公路安全运营水平。要高度重视并加强兰海高速兰临段公路养护管理和通行保障能力建设工作，组织专业技术力量对公路设施开展全方位安全检查与评估，鉴于兰海高速兰临段与兰州市区距离较近，城市人口密集，要结合我国当前重型货车动力性能和辅助制动性能的实际情况，对该路段采取交通管制、分流和改造升级相结合的方式，逐步解决该长下坡路段坡陡线长的问题。
来源：甘肃省应急厅
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