货车冲破隔离带碰撞大客车致11死19伤，肇事货车法人、安全员等13人涉刑（2021盐城4.4事故）
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2021年沈海高速江苏盐城段“4·4”重大道路交通事故
大货车冲破隔离带与大客车相撞丨大客车占用超车道、乘客未系安全带丨大客车站外上客丨大客车GPS长期离线丨大货车轮胎掉落未报警
01
事故经过
2021年4月4日0时30分许，李宝义驾驶冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车沿沈海高速第三车道由北向南行驶至897公里+700米处路段，挂车中轴右外侧车轮脱落在道路上。0时31分许，童高猛驾驶鄂S517Q5小型轿车由北向南行驶至该路段，碰撞遗留在第二车道内的车轮，后其将车辆驶停入应急车道并打110电话报警。0时41分许，吉某某驾驶苏J9YB67小型轿车沿第一车道由北向南行经该路段，发现在第一车道与第二车道分道线上有一个车轮，拨打江苏高速96777在线客服反映情况。0时48分17秒，董恩瑞驾驶辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车由北向南行驶至该路段，向左打方向避让遗留在道路上的车轮，在碰撞碾压该车轮后失控，车辆冲破中央隔离护栏，越过中央隔离带冲入对向车道，与对向第一车道内由南向北行驶的李德生驾驶的沪DL4452大型普通客车(核载55人，实载27人，含两名驾驶员)相撞。随后在第二车道内由南向北行驶的冯永驾驶的冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车与大客车发生碰撞。紧接着因避让应急车道内停驶的故障大货车，杨海涛驾驶鲁FBZ268/鲁FGZ78挂重型半挂汽车列车由南向北行驶由第三车道变更进入第二车道内，追尾撞击冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车。事故造成11人死亡，19人受伤。
02
事故原因和性质
李宝义在明知冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车挂车中轴右外侧车轮缺失一根轮毂螺栓的情况下驾车上道路行驶，导致该车轮在行驶途中脱落于路面，且在知晓该情况后未报警；董恩瑞驾驶的辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车牵引车右前轮制动失效，驾车行驶时对路面情况疏于观察，在周边无其他车辆且避险空间充足的情况下采取措施不当，导致车辆失控，碰撞、冲破中央隔离护栏后侵入对向半幅道路；李德生驾驶沪DL4452大型普通客车违反禁止性规定在对向第一车道内行驶，导致其遇险情时反应时间、避险空间不够。
冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车因沪DL4452大型普通客车在其左前方遮挡了驾驶人的观察视线，且辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车与沪DL4452大型普通客车碰撞后瞬间侵入第二车道，导致发生碰撞。沪DL4452大型普通客车大部分人员未系安全带，事发时脱离座椅，被挤压或甩出车外，加重了事故伤亡后果。
03
责任追究
经调查，南皮凯胜运输有限公司、南皮文航运输有限公司企业安全生产主体责任和安全制度落实流于形式、车辆安全隐患未及时消除、车辆动态监控落实不到位；大连民顺飞翔冷链物流有限公司车辆安全隐患未及时消除、驾驶员安全教育培训不到位；上海新大都客运有限公司车辆动态监控管理不到位、违规站外停靠上客、驾驶员安全教育培训不到位。
1.已经在事故中死亡的责任人员
(1)董恩瑞，事故车辆辽BHH576/辽B3Y69（肇事车辆）挂重型半挂汽车列车驾驶员；
(2)赵连勇，事故车辆辽BHH576/辽B3Y69挂（肇事车辆）重型半挂汽车列车的实际车主；
(3)李德生，沪DL4452大型普通客车驾驶员。
鉴于上述责任人员已经在事故中死亡，按照法律规定，不追究相关责任。
2.其他责任人员
(1)李宝义，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车（第1次事故货车）列车驾驶员；
(2)寇志刚，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车（第1次事故货车）乘员；
(3)刘学臣，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车（第1次事故货车）实际车主；
(4)王洪香，南皮凯胜运输有限公司（第1次事故货车车头所属企业）法定代表人；
(5)王清乐，南皮县文航运输有限公司（第1次事故货车挂车所属企业）法定代表人；
(6)张敏，南皮凯胜运输有限公司（第1次事故货车车头所属企业）安全员；
(7)刘中朋，南皮县文航运输有限公司（第1次事故货车挂车所属企业）安全员、车队队长；
(8)于国民，大连民顺飞翔冷链物流有限公司（肇事货车车头所属企业）法定代表人、主要负责人；
(9)于海雨，大连民顺飞翔冷链物流有限公司（肇事货车车头所属企业）安全员；
(10)王蓉，上海新大都客运有限公司（大客车所有人）法定代表人；
(11)王本强，上海新大都客运有限公司（大客车所有人）安全部主管；
(12)沈勇仁，上海新大都客运有限公司（大客车所有人）车辆动态监控员；
(13)宗蒋娜，上海新大都客运有限公司（大客车所有人）总经理。
建议对上述责任人员进行依法处理，违法行为涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
下附调查报告全文：
沈海高速盐城段“4·4”重大道路交通事故调查报告
2021年4月4日0时48分许，沈海高速公路江苏盐城段发生一起多车碰撞的重大道路交通事故，造成11人死亡、19人受伤，直接经济损失1500余万元。
事故发生后，党中央、国务院，江苏省委省政府高度重视，国务委员王勇，国务委员、公安部部长赵克志，江苏省委、省政府主要领导，应急管理部党委书记、部长黄明，公安部常务副部长王小洪、副部长刘钊，交通运输部杨传堂书记、李小鹏部长、王志清副部长等领导分别作出指示批示。江苏省委、省政府主要领导和分管领导，省安委办、省公安厅、省交通运输厅、省卫健委、省应急管理厅主要负责人和分管负责人前往指挥部署应急救援处置和救治、善后工作。公安部、交通运输部、应急管理部等部门迅速组织工作组赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。
依据有关法律法规，2021年4月6日，江苏省人民政府成立了以省公安厅为组长单位，省交通运输厅、省应急管理厅、省总工会以及盐城市人民政府为成员单位的江苏省人民政府盐城“4·4”重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请省纪委监委参加，同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实中央领导同志，江苏省委、省政府领导同志等重要指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定，沈海高速盐城段“4·4”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故有关情况
1
事故发生经过
2021年4月4日0时30分许，李宝义驾驶冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车沿沈海高速第三车道由北向南行驶至897公里+700米处路段，挂车中轴右外侧车轮脱落在道路上。0时31分许，童高猛驾驶鄂S517Q5小型轿车由北向南行驶至该路段，碰撞遗留在第二车道内的车轮，后其将车辆驶停入应急车道并打110电话报警。0时41分许，吉某某驾驶苏J9YB67小型轿车沿第一车道由北向南行经该路段，发现在第一车道与第二车道分道线上有一个车轮，拨打江苏高速96777在线客服反映情况。0时48分17秒，董恩瑞驾驶辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车由北向南行驶至该路段，向左打方向避让遗留在道路上的车轮，在碰撞碾压该车轮后失控，车辆冲破中央隔离护栏，越过中央隔离带冲入对向车道，与对向第一车道内由南向北行驶的李德生驾驶的沪DL4452大型普通客车(核载55人，实载27人，含两名驾驶员)相撞。随后在第二车道内由南向北行驶的冯永驾驶的冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车与大客车发生碰撞。紧接着因避让应急车道内停驶的故障大货车，杨海涛驾驶鲁FBZ268/鲁FGZ78挂重型半挂汽车列车由南向北行驶由第三车道变更进入第二车道内，追尾撞击冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车。事故造成11人死亡，19人受伤。
事故现场情况
2
事故救援处置情况
2021年4月4日0时43分15秒，盐城市公安局交通警察支队高速四大队勤务指挥室(以下简称“指挥室”)接到响水县公安局110指挥调度中心转来的报警，报警人童高猛称其驾驶的小型客车与路面车轮相撞发生交通事故，没有人受伤，一次性通话至6分22秒时，报警人讲有辆车撞翻了，抓紧时间出警，通话结束于0时49分37秒。0时50分，指挥室指令巡逻民警张某某、辅警于某立即赶赴事故现场，同时向江苏东部高速公路管理有限公司连盐调度分中心通报童高猛小车与路面轮胎相撞的情况。0时53分25秒，指挥室接到王某某(事故大客车乘客)报警，称一辆大客车发生交通事故并有人受伤，值守人员与报警人核实了事发地点和大致情况。随即，指挥室通知响水服务区警务站驻守辅警邵某某赶赴事故现场警戒。0时56分，辅警邵某某驾车驶出服务区，此时主线入口已形成拥堵。0时58分，指挥室向江苏东部高速公路管理有限公司连盐调度分中心通报大客车事故情况，并询问监控视频情况。1时02分，指挥室向当班中队领导戴某某报告，民警戴某某随即带领辅警驾驶警车出警。1时10分，辅警邵某某驾车到达事故现场，立即摆放锥桶等警示设施进行警戒。1时11分，民警张某某、辅警于某驾车到达事故现场，迅速巡查了解情况，并向指挥室、大队领导报告，同时组织抢救伤员、实施安全防护。1时12分，指挥室联系响水110，请求通知消防救援、医疗急救部门到场处置。1时25分，指挥室联系省高速公路“一路三方”指挥调度中心，申请关闭响水、六套、滨海、蔡桥收费站，并在射阳收费站由南向北方向设置分流点。
0时47分10秒，96777接到吉某某电话反映发现路上有轮胎，通话至0时48分18秒挂断。0时48分25秒，江苏东部高速公路管理有限公司值班调度员熊某某接到96777客服电话，北往南方向行车道有障碍物，具体桩号不清楚，熊某某随即打电话告知灌南养护中心相关情况，灌南养护中心立即组织养护人员赶往现场。0时50分熊某某接到盐城市公安局交通警察支队高速四大队电话称往南K898处有辆车撞了障碍物，障碍物是大轮胎，事故车已经停在应急车道上，并告诉熊某某事故车辆人员的电话号码。0时51分熊某某打电话给撞轮胎的车主，了解情况后查看现场视频监控，发现往北方向K898处通行有异常；0时53分打电话给清障四大队告知往北车道上有异常情况，做好出警准备，清障四大队接电话后立即组织人员出发前往现场；0时54分打电话给清障三大队，通知往南K898处小车撞轮胎，清障三大队接电话后立即组织人员出发前往现场；0时57分给灌南养护中心打电话告知桩号的位置为往南K898附近。0时58分熊某某接到盐城市公安局交通警察支队高速四大队电话说由南往北方向K898处有一辆客车发生了侧翻，有人受伤。1时25分省高速公路“一路三方”指挥调度中心，接到盐城市公安局交通警察支队高速四大队关于因交通事故需关闭相关路段进行分流的请示后，立即组织进行会商，并迅速作出决定，下达同意关闭相关收费站并在相关路段设置分流点的指令。
盐城市及响水县公安、交通运输、应急管理、卫生健康等部门以及120急救中心人员迅速赶赴现场开展事故处置和救援。事故现场共投入应急处置救援人员374名、各类抢险救援车辆80辆。至凌晨4时，搜救工作全部结束，现场共营救出30名被困人员，其中11人已无明显生命体征，19名伤员送医救治。至上午8时10分，事故现场勘查和清理工作结束，事故路段恢复正常通行。
事故发生后，江苏省及盐城市、响水县立即启动应急响应，省政府主要领导和分管领导，省委分管领导，带领省公安、交通运输、应急管理等相关部门负责同志赶赴现场，协调指导事故应急处置工作。省政府成立由分管领导牵头的应急处置指挥部，设置综合协调、事故调查、伤员救治、善后维稳、舆情导控、后勤保障等6个工作组有序开展工作。盐城市委、市政府主要负责人在事故现场指挥救援工作，组织公安、交通运输、卫生健康、应急管理等部门组织开展事故救援处置等各项工作。
省委、省政府主要领导赶赴医院看望伤员，并召开专题会议，要求省、市卫健部门调集最强医疗力量，不放弃任何一丝希望，不惜一切代价救治伤员。江苏省、盐城市卫健委第一时间抽调40名医疗专家、6名医护人员参与救治，按照“一人一专班”“一人一方案”，竭尽全力抢救伤员，提高伤者生活质量。盐城市、响水县迅速成立由市县主要负责人牵头的善后处置工作组，组织成立善后政策专班和15个善后工作小组，会同连云港市相关县区，协调有关地区和部门参与事故善后处置工作。4月9日上午，11名死者善后处置全部赔偿落实到位。截至6月4日，19名伤者中，13名已经出院，6名伤员伤情稳定，正在进行康复治疗，无重症、危重伤员。
3
事故车辆情况
1.冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车。冀J7J828重型半挂牵引车，初次登记日期为2021年2月7日，登记所有人为南皮凯胜运输有限公司，实际所有人为刘学臣，登记机关为沧州市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2022年2月28日。牵引车道路运输证发证日期为2021年2月8日，经营范围为普通货运，发证机关为南皮县行政审批局，有效期至2025年2月7日。冀J201B挂重型低平板半挂车，初次登记日期为2021年2月7日，登记所有人为南皮县文航运输有限公司，实际所有人为刘学臣，登记机关沧州市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2022年2月28日。挂车道路运输证发证日期为2021年2月8日，经营范围为大型物件运输，发证机关为南皮县行政审批局，有效期至2025年2月7日。该车核载33.1吨(实载30吨)，投保交强险及机动车第三者责任险、座位险。2021年3月7日，李宝义、寇志刚(同车驾驶员)得知冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车挂车中轴右外侧车轮的轮毂螺栓断掉一根(螺帽缺失，螺栓断裂陷于轮毂内)，未采取措施处理。
2.鄂S517Q5小型轿车，初次登记日期为2010年1月27日，登记所有人为童高猛，登记机关为随州市公安局交通警察支队，使用性质为非营运，检验有效期至2022年1月31日。投保交强险及机动车第三者责任险。
3.辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车。辽BHH576重型半挂牵引车，初次登记日期为2019年12月13日，登记所有人为大连民顺飞翔冷链物流有限公司，登记机关为大连市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2021年12月31日。牵引车道路运输证发证日期为2019年12月18日，经营范围为普通货运、货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜)、大型物件运输，发证机关为大连市道路运输管理局金州新区分局，有效期至2022年12月17日。辽B3Y69挂重型集装箱半挂车，初次登记日期为2017年6月16日，登记所有人为庄河鑫源运输有限公司，登记机关为大连市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2021年6月30日。挂车道路运输证发证日期为2017年7月12日，经营范围为普通货运、货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜)、大型物件运输(Ⅰ类)，发证机关为庄河市公路运输管理所，有效期至2023年7月13日。该车核载33.7吨(实载26.64吨)，投保交强险及机动车第三者责任险、座位险。2016年12月6日庄河鑫源运输有限公司从驻马店市汇源汽车销售服务有限公司购买辽B3Y69挂车，价税35.8万元。
4.沪DL4452号大型普通客车，核载55人(实载27人)，初次登记日期为2016年5月31日，登记所有人为上海新大都客运有限公司，登记机关为上海市公安局交通警察总队，行驶证登记的使用性质为“公路客运”。检验有效期至2021年5月31日。该车道路运输证初领日期2016年5月31日，证照有效期自2020年7月21日至2023年7月20日，经营范围为省际班车客运，发证机关为上海市道路运输管理局。投保交强险及机动车第三者责任险，道路客运承运人、司乘人员责任险。
5.冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车情况。冀JW8295重型半挂牵引车，初次登记日期为2017年3月10日，登记所有人为献县邦泰物流有限公司，登记机关为沧州市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2022年3月31日。牵引车道路运输证发证日期为2018年6月27日，经营范围为普通货运，发证机关为献县运输管理站，有效期至2022年6月26日。冀J12K3挂重型栏板半挂车，初次登记日期为2018年5月23日，登记所有人为献县邦泰物流有限公司，登记机关为沧州市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2022年5月31日。挂车道路运输证发证日期为2019年5月9日，经营范围为普通货运，发证机关为献县运输管理站，有效期至2023年5月8日。该车核载34.4吨(实载24.64吨)，投保交强险及机动车第三者责任险、座位险。
6.鲁FBZ268/鲁FGZ78挂重型半挂汽车列车情况。鲁FBZ268重型半挂牵引车，初次登记日期为2020年11月24日，登记所有人为烟台姜氏物流有限公司，登记机关为烟台市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2021年11月30日。牵引车道路运输证发证日期为2020年11月24日，经营范围为普通货运，发证机关为福山区道路运输管理处，有效期至2023年11月23日。鲁FGZ78挂重型低平板半挂车，初次登记日期为2020年8月18日，登记所有人为烟台虹波冷链物流有限公司，登记机关为烟台市公安局交通警察支队，使用性质为货运，检验有效期至2021年8月31日。挂车道路运输证号为鲁交运管烟字370612924100，发证日期为2020年8月25日，经营范围为普通货运，发证机关为烟台市牟平区交通运输服务中心，有效期至2023年8月24日。该车核载33.8吨(实载20.4吨)，投保交强险及机动车第三者责任险、座位险。
4
事故车辆驾驶人情况
1.李宝义，男，48岁，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车驾驶人，住址为河北省泊头市郝村镇北韩庄村42号，准驾车型A2，初次领证日期为1995年8月30日，发证机关为沧州市公安局交警支队，有效期为长期，当前状态为违法未处理。道路运输从业资格证初次领证日期为2020年6月21日，有效期至2026年6月20日，发证机关为沧州市道路运输管理处。
2.童高猛，男，39岁，鄂S517Q5小型轿车驾驶人，住址为湖北省随州市曾都区府河镇钰山村，准驾车型C1，初次领证日期为2014年3月14日，发证机关为随州市公安局交警支队，有效期至2030年3月14日，当前为延期换证正常状态。
3.董恩瑞，男，42岁，辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车驾驶人(已在事故中死亡)，住址为沈阳市皇姑区嫩江街六二巷2号4-3-1，准驾车型A2，发证机关为沈阳市公安局交警支队，初次领证日期为1999年5月7日，有效期至2021年5月7日，当前状态为违法未处理。道路运输从业资格证初次领证日期为2020年12月11日，有效期至2026年12月11日，发证机关为沈阳市道路运输管理处。
4.李德生，男，39岁，沪DL4452大型普通客车驾驶人(已在事故中死亡)，住址为江苏省灌云县杨集镇镇东村毛小东庄103号，准驾车型A1E，发证机关为连云港市公安局交警支队(原发证机关为无锡市公安局交警支队)，初次领证日期为2006年2月25日，有效期至2022年2月25日。道路运输从业资格证初次领证日期为2011年7月28日，有效期至2026年10月16日，发证机关为连云港市运输管理处。
5.冯永，男，42岁，冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车驾驶人(已在事故中死亡)，住址为河北省河间市西村乡孟家庄村043号，准驾车型A1A2，发证机关为沧州市公安局交警支队，初次领证日期为1997年8月6日，有效期至2030年8月6日，当前状态为违法未处理。道路运输从业资格证初次领证日期为2002年10月29日，目前有效期至2025年6月24日，发证机关为沧州市道路运输管理处。
6.杨海涛，男，47岁，鲁FBZ268/鲁FGZ78挂重型半挂汽车列车驾驶人，住址为烟台市福山区永安街115号4号楼1单元501室，准驾车型A2，发证机关为烟台市公安局交警支队(原发证机关为新乡市公安局交警支队)，初次领证日期为1998年6月19日，有效期至2020年6月19日，当前状态为违法未处理。道路运输从业资格证初次领证日期为2019年11月8日，有效期至2025年11月07日，发证机关为新乡市道路运输管理局。
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事故企业情况
1.南皮凯胜运输有限公司。车轮脱落大货车冀J7J828牵引车所属企业，成立于2018年8月1日，法定代表人王洪香，安全员张敏，注册地址为河北省沧州市南皮县寨子镇小杨家村，营业执照登记经营范围为道路普通货物运输。道路运输经营许可证号为冀交运管许可沧字130927000994，发证日期为2018年10月29日，经营范围为普通货运、货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜、罐式)、大型物件运输，有效期至2022年10月28日，核发机关为南皮县交通运输局运输管理站。公司名下有道路运输车辆50辆，其中牵引车46辆、挂车2辆、载货汽车2辆。
2.南皮县文航运输有限公司。车轮脱落大货车冀J201B挂车所属企业，成立于2018年3月2日，法定代表人王清乐，安全员、车队队长刘中朋，注册地址为河北省沧州市南皮县寨子镇小杨家村，营业执照登记经营范围为普通货物道路运输。道路运输经营许可证号为冀交运管许可沧字130927000812，发证日期为2018年3月21日，经营范围为普通货运、货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜、罐式)、大型物件运输，有效期至2022年3年20日，核发机关为南皮县交通运输局运输管理站。公司名下有道路运输车辆658辆，其中牵引车306辆、挂车322辆、载货汽车30辆。
3.大连民顺飞翔冷链物流有限公司。事故大货车辽BHH576牵引车所属企业，成立于2019年11月28日，法定代表人为于国民，安全员为于海雨。注册地址为辽宁省大连经济技术开发区高吉里20＃楼4-2-1，营业执照登记经营范围为道路货物运输、货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜)、大型物件运输、国内货运代理、普通货物仓储、经营海上、陆路、航空国际货物运输代理业务(含报关、报验)、人工普通货物搬运装卸、企业供应链管理、汽车租赁、人力资源服务(不含劳务派遣)、机械设备、汽车、电子产品、化工产品(不含危险化学品)的销售、国内一般贸易。道路运输经营许可证号为辽交运管许可大字210213445416，发证日期为2019年12月18日，经营范围为普通货运、货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜)、大型物件运输，有效期至2023年12月16日，核发机关为大连市金普新区交通运输局。公司名下有道路运输车辆8辆，其中牵引车6辆、挂车2辆。
4.庄河鑫源运输有限公司。事故大货车辽B3Y69挂车所属企业，成立于2014年9月3日，法定代表人阎秀波，安全员姜海贵，注册地址为辽宁省庄河市光明山镇金线沟村，营业执照登记经营范围为普通货运、货运代理、装卸搬运、仓储(不含危险化学品)、国内一般贸易、货物进出口。道路运输经营许可证号为辽交运管许可大字210283414444，发证日期为2020年11月9日，经营范围为普通货运、大型物件运输、货物专用运输(集装箱)，有效期至2023年2月28日，核发机关为庄河市交通局。公司名下有道路运输车辆13辆，其中牵引车1辆、挂车12辆。
5.上海新大都客运有限公司。事故大客车沪DL4452所属企业，成立于2003年5月29日，法定代表人王蓉，该公司总经理为宗蒋娜，安全主管为王本强，动态监控系统值机员为沈勇仁，注册地址为上海市青浦区外青松公路7548弄588号10幢1层A区102室，主营上海往返江苏、安徽、河南等地的省际班车、省际包车等业务。营业执照登记经营范围为省际班车客运(一类客运班线、二类客运班线、三类客运班线)、省际包车客运、汽车租赁。道路运输经营许可证号为沪交市字310000000158，发证日期为2018年10月29日，经营范围为省际班车客运、一类客运班线、二类客运班线、三类客运班线、省际包车客运，有效期至2022年10月28日，核发机关为上海市交通委员会。公司名下有道路运输车辆98辆，其中省际班车67辆、省际包车31辆。
6.献县邦泰物流运输有限公司。事故大货车冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车所属企业，成立于2015年4月4日，法定代表人、安全员白五，注册地址为河北省沧州市献县商林乡商林三分村，营业执照登记的经营范围为普货运输、汽车租赁。道路运输经营许可证号为冀交运管许可沧字130929312047，发证日期为2018年7月2日，经营范围为道路普通货物运输，有效期至2022年7月1日，核发机关为献县行政审批局。
7.烟台姜氏物流有限公司。事故大货车鲁FBZ268牵引车所属企业，成立于2019年8月6日，法定代表人董丽娜，注册地址为烟台市福山区门楼镇林门线与玉门路交汇处东58米烟台传化公路港内，营业执照登记经营范围为一般项目：国内货物运输代理、普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目)、特种陶瓷制品销售、特种设备销售、装卸搬运；许可项目：道路货物运输(不含危险货物)。道路运输经营许可证号为鲁交运管许可烟字370611215049，发证日期为2020年10月20日，经营范围为普通货运，有效期至2021年11月18日，核发机关为烟台市福山区交通运输局。
8.烟台虹波冷链物流有限公司。事故大货车鲁FGZ78挂车所属企业，成立于2012年4月23日，法定代表人曲延好，注册地址为牟平区大窑镇胡家窑村，营业执照登记经营范围为普通货车道路运输服务、冷藏车道路运输服务、集装箱道路运输服务、水上货物运输、装卸搬运服务、仓储服务(以上不含危险品)，货物运输代理服务、物流代理服务、车辆维修。道路运输经营许可证号为鲁交运管许可烟字370612620162，发证日期为2021年4月7日，经营范围为普通货运，货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜)，有效期至2025年4年6日，核发机关为烟台市牟平区交通运输局。
6
事发道路情况
事发路段为沈海高速公路897公里+700米处路段，位于盐城市响水县境内，南北走向，全线设计速度为120公里/小时，双向六车道，全封闭，全立交。事发路段运营桩号为K897+740，对应于设计桩号K52+322，圆曲线半径为6400米，纵断面较为平缓，坡度为0.306%，坡长为850米，竖曲线半径为43000米，路基平均填土高度约2.9米。事发路段线形连续平顺、平纵线形组合良好，视距条件良好，主线圆曲线半径与长度、纵坡坡度与坡长及竖曲线半径与长度等均符合《公路工程技术标准》(JTJ001-97)、《公路路线设计规范》(JTJ011-94)的要求。事发路段路基宽度35米，其中中间分隔带4.5米(含左右侧路缘带2×0.75米，中央分隔带3米)，两侧行车道各3×3.75米，硬路肩2×3.25米(含左右侧路缘带2×0.50米)，土路肩2×0.75米。中央分隔带采用凸起式，路缘石采用倾斜式，斜率1:1，路缘石高0.12米，符合《公路工程技术标准》(JTJ001-97)、《公路路线设计规范》(JTJ011-94)的要求。事发路段采用沥青混凝土路面，路面外观平整均匀，表面纹理清晰，无车辙、坑塘开裂现象。指标均符合《公路技术状况评定标准》(JTG5210-2018)的要求。
事发路段交通标志板面内容清晰，识别性好，标志字体、颜色等符合《道路交通标志和标线》(GB5768-2009)、《公路交通安全设施设计规范》(JTGD81-2006)的要求。事发路段交通标线完整、边缘整齐、可视性良好，标线颜色、线形符合《道路交通标志和标线》(GB5768-2009)、《公路交通安全设施设计规范》(JTGD81-2006)的要求。
事发路段中央分隔带和路侧均采用波形梁护栏。中央分隔带设置Grb-Am-E分设型波形梁护栏，护栏立柱为Φ114×4.5毫米钢管立柱，护栏板为3毫米厚的二波波形梁板，护栏板与立柱采用A型托架连接。路侧路基段设置Grb-A-E波形梁护栏，护栏立柱为Φ140×4.5毫米钢管立柱，护栏板为3毫米厚的二波波形梁板，护栏板与立柱采用B型托架连接。事发路段护栏完整齐全，搭接平顺、方向正确，与设计图相符，符合《高速公路交通安全设施设计及施工技术规范》(JTJ074-94)的要求。
自2006年10月通车以来，该路段没有进行路面大中修及护栏专项改造，依据日常巡查开展养护。经专家评定和专业技术机构检测，事发路段线形、主线圆曲线半径与长度、纵坡坡度与坡长及竖曲线半径与长度、路基、中央分隔带，符合技术设计标准规范；破损、车辙、平整度、抗滑和弯沉指标处于优的水平，路面性能良好；交通标志、标线、护栏符合相关标准规范要求。
事故发生时，天气晴，无降水。
二、事故直接原因
经调查认定，事故直接原因是：李宝义在明知冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车挂车中轴右外侧车轮缺失一根轮毂螺栓的情况下驾车上道路行驶，导致该车轮在行驶途中脱落于路面，且在知晓该情况后未报警；董恩瑞驾驶的辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车牵引车右前轮制动失效，驾车行驶时对路面情况疏于观察，在周边无其他车辆且避险空间充足的情况下采取措施不当，导致车辆失控，碰撞、冲破中央隔离护栏后侵入对向半幅道路；李德生驾驶沪DL4452大型普通客车违反禁止性规定在对向第一车道内行驶，导致其遇险情时反应时间、避险空间不够。
冀JW8295/冀J12K3挂重型半挂汽车列车因沪DL4452大型普通客车在其左前方遮挡了驾驶人的观察视线，且辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车与沪DL4452大型普通客车碰撞后瞬间侵入第二车道，导致发生碰撞。沪DL4452大型普通客车大部分人员未系安全带，事发时脱离座椅，被挤压或甩出车外，加重了事故伤亡后果。
经检测鉴定，各涉事车辆驾驶人员均排除毒驾、酒驾嫌疑。
三、事故暴露的主要问题
1
南皮凯胜运输有限公司、南皮文航运输有限公司
1.企业安全生产主体责任和安全制度落实流于形式。南皮凯胜运输有限公司和南皮县文航运输有限公司安全生产制度不健全，未建立健全安全生产责任制，未明确主要负责人、安全管理人员及车辆技术管理人员岗位职责，未按规定投入安全生产经费，未按规定落实安全生产隐患排查治理制度，未按规定及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十九条、第二十条、第三十八条规定¹。两企业未按规定组织实施安全生产教育和培训、未按规定建立健全安全学习记录和台账，违反了《安全生产法》第二十五条规定²。
2.车辆安全隐患未及时消除。事故车冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车存在非法改装的违法行为，违反《道路交通安全法》第十六条规定³。冀J201B挂所用轮胎与该挂车产品公告信息轮胎不符，中轴右侧轮的一根螺栓端部早期缺损，企业未及时修理、排除隐患，违反《安全生产法》第三十八条、《道路运输车辆技术管理规定》第十二条规定⁴。车主及驾驶人明知轮胎掉落在高速公路上会引发道路交通事故却未采取报警措施。
3.车辆动态监控落实不到位。南皮县文航运输有限公司未按规定建立交通违法动态信息处理和统计分析制度，违反了《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条规定⁵。南皮县文航运输有限公司依规应配备动态监控专职人员3人以上，但该公司仅配备了2名动态监控人员，配备专职动态监控人员不足，未按规定记录和保存车辆动态监控数据，违反《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十二条、第二十六条规定⁶。
条文说明
⑴《安全生产法》第十九条“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”；第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”；第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。
⑵《安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
⑶《道路交通安全法》第十六条第一项：“任何单位或者个人不得有下列行为：不得有擅自改变机动车已登记的结构、构造或特征的行为”。
⑷《道路运输车辆技术管理规定》第十二条：“道路运输经营者应当加强车辆维护、使用、安全和节能等方面的业务培训，提升从业人员的业务素质和技能，确保车辆处于良好的技术状况。”
⑸《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条：“道路运输企业应当建立健全动态监控管理相关制度，规范动态监控工作：(四)交通违法动态信息处理和统计分析制度；”第二十六条：“监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；”
⑹《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十二条：“道路旅客运输企业、道路危险货物运输企业和拥有50辆及以上重型载货汽车或牵引车的道路货物运输企业应当配备专职监控人员。专职监控人员配置原则上按照监控平台每接入100辆车设1人的标准配备，最低不少于2人”；第二十六条第一款、第二款：监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；对经提醒仍然继续违法驾驶的驾驶员，应当及时向企业安全管理机构报告，安全管理机构应当立即采取措施制止；对拒不执行制止措施仍然继续违法驾驶的，道路运输企业应当及时报告公安机关交通管理部门，并在事后解聘驾驶员。动态监控数据应当至少保存6个月，违法驾驶信息及处理情况应当至少保存3年。对存在交通违法信息的驾驶员，道路运输企业在事后应当及时给予处理。
2
大连民顺飞翔冷链物流有限公司
1.车辆安全隐患未及时消除。事故车辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车牵引车刹车性能失效，制动系不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)的要求(牵引车右前轮制动摩擦面大部分被油垢覆盖，制动失效)，车辆存在安全隐患。企业未及时检查、排除车辆安全隐患，违反了《安全生产法》第三十八条、《道路运输车辆技术管理规定》第十二条规定。
2.驾驶员安全教育培训不到位。董恩瑞驾驶辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车在避让遗留在道路上的轮胎时，采取应急处理措施不当，导致车辆失控，与对向行驶的沪DL4452大型普通客车相撞。企业未按规定对驾驶员进行应急教育和培训，在一年多来驾驶人赵连勇有20多起交通违法的情况下，未对其及时进行教育培训和有效管理，违反了《安全生产法》第二十五条、《生产安全事故应急条例》第十五条规定⁷。
条文说明
⑺《生产安全事故应急条例》第十五条“生产经营单位应当对从业人员进行应急教育和培训，保证从业人员具备必要的应急知识，掌握风险防范技能和事故应急措施”。
3
上海新大都客运有限公司
1.车辆动态监控管理不到位。上海新大都客运有限公司未严格落实安全生产主体责任，对车辆动态监控管理不到位，未按规定采取技术、管理等措施及时发现并消除车辆动态监控卫星定位长期离线的安全隐患，致使沪DL4452大型普通客车车辆动态监控卫星定位装置长期处于离线状态，且公司仍然安排该车从事道路运输经营活动，违反了《安全生产法》第三十八条、《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十七条⁸及《道路旅客运输企业安全管理规范》第四十九条和第五十四条规定⁹。
2.违规站外停靠上客。沪DL4452大型普通客车于2021年4月4日(事故发生当天)载运的所有乘客(25人)均为上海境内站外违规停靠上客，存在旅客行李物品无法安检、旅客实名制无法落实的安全隐患；上海新大都客运有限公司对车辆不在规定的配客站点停靠上客的行为管理不力，违反了《道路旅客运输及客运站管理规定》第三十七条规定¹⁰。
3.驾驶员安全教育培训不到位。沪DL4452大型普通客车驾驶员交通违法行为多发，上海新大都公司客运有限公司未对沪DL4452大型普通客车驾驶员进行针对性安全教育；该公司驾驶员安全教育培训记录中存在代签字现象，且未按规定开展2021年3月份驾驶员安全教育培训并伪造该月驾驶员安全教育培训台账，存在未如实记录从业人员安全生产教育和培训现象，违反了《道路旅客运输企业安全管理规范》第二十二条¹¹、《安全生产法》第二十五条规定。
条文说明
⑻《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十七条：“道路运输经营者应当确保卫星定位装置正常使用，保持车辆运行实时在线。卫星定位装置出现故障不能保持在线的道路运输车辆，道路运输经营者不得安排其从事道路运输经营活动。”
⑼《道路旅客运输企业安全管理规范》第四十九条：“客运企业应当确保卫星定位装置正常使用，定期检查并及时排除卫星定位装置存在的故障，保持车辆运行时在线。卫星定位装置出现故障、不能保持在线的客运车辆，客运企业不得安排其承担道路旅客运输经营任务。客运企业应当依法对恶意人为干扰、屏蔽卫星定位装置信号、破坏卫星定位装置、篡改卫星定位装置数据的人员给予处理，情节严重的应当调离相应岗位。”
第五十四条：“客运企业应当定期对道路运输车辆动态监控数据质量问题、驾驶员违法违规驾驶行为进行汇总分析，及时采取措施处理。对存在交通违法、违规信息的客运驾驶员，客运企业应当在事后及时给予处理，对多次存在违法、违规行为的驾驶员应当作为重点监控和安全培训教育的重点对象。”
⑽《道路旅客运输及客运站管理规定》第三十七条：“客运班车不得在规定的配客站点外上客或者沿途揽客，无正当理由不得改变途经路线。客运班车在遵守道路交通安全、城市管理相关法规的前提下，可以在起讫地、中途停靠地所在的城市市区、县城城区沿途下客。”
⑾《道路旅客运输企业安全管理规范》第二十二条：“客运企业对客运驾驶员进行统一培训，安全教育培训应当每月不少于1次，每次不少于2学时，安全教育培训内容应当包括：法律法规、典型交通事故案例、技能训练、安全驾驶经验交流、突发事件应急处置训练等。客运企业应当组织和督促本企的客运驾驶员参加继续教育，保证客运驾驶员参加教育培训的时间，提供必要的学习条件。客运企业可依托互联网技术积极创新、改进安全培训教育手段，丰富培训方式。客运企业应在客运驾驶员接受安全教育培训后，对客运驾驶员教育培训的效果进行统一考核。客运驾驶员安全教育培训考核的有关资料应纳入客运驾驶员教育培训档案。客运驾驶员教育培训档案的内容应包括：培训内容、培训时间、培训地点、授课人、参加培训人员签名、考核人员和安全管理人员签名、培训考试情况等。档案保存期限不少于36个月。客运企业应当每月分析客运驾驶员的道路交通违法信息和事故信息，及时进行针对性的教育和处理。”
四、对事故有关单位及责任人的处理意见
#1
对有关责任人员处理建议
1.已经在事故中死亡的责任人员
(1)董恩瑞，事故车辆辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车驾驶员；
(2)赵连勇，事故车辆辽BHH576/辽B3Y69挂重型半挂汽车列车的实际车主；
(3)李德生，沪DL4452大型普通客车驾驶员。
鉴于上述责任人员已经在事故中死亡，按照法律规定，不追究相关责任。
2.其他责任人员
(1)李宝义，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车驾驶员；
(2)寇志刚，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车乘员；
(3)刘学臣，冀J7J828/冀J201B挂重型半挂汽车列车实际车主；
(4)王洪香，南皮凯胜运输有限公司法定代表人；
(5)王清乐，南皮县文航运输有限公司法定代表人；
(6)张敏，南皮凯胜运输有限公司安全员；
(7)刘中朋，南皮县文航运输有限公司安全员、车队队长；
(8)于国民，大连民顺飞翔冷链物流有限公司法定代表人、主要负责人；
(9)于海雨，大连民顺飞翔冷链物流有限公司安全员；
(10)王蓉，上海新大都客运有限公司法定代表人；
(11)王本强，上海新大都客运有限公司安全部主管；
(12)沈勇仁，上海新大都客运有限公司车辆动态监控员；
(13)宗蒋娜，上海新大都客运有限公司总经理。
建议对上述责任人员进行依法处理，违法行为涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
#2
对有关企业的行政处罚建议
1.南皮凯胜运输有限公司，建议属地有关部门依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《机动车登记规定》等有关规定依法给予其行政处罚。
2.南皮县文航运输有限公司，建议属地有关部门依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定依法给予其行政处罚。
3.大连民顺飞翔冷链物流有限公司，建议属地有关部门依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定依法给予其行政处罚。
4.上海新大都客运有限公司，建议属地有关部门依据《安全生产法》《道路运输车辆动态监督管理办法》及《道路旅客运输及客运站管理规定》等有关规定依法给予其行政处罚。
五、事故防范措施建议
(一)深化专项整治，确保道路交通安全形势总体平稳。全省各地各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，切实提高政治站位，增强“四个意识”，做到“两个维护”，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，按照“两个不放松”的要求，统筹发展和安全，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。全面深化推进道路交通安全专项整治，强化重点时段、重点路段、重点车辆人员管控。该起事故虽然涉事的均为外省籍过境车辆，但事故暴露出的问题我省也应认真吸取教训，举一反三，对酿成事故的主要风险因素加强排查防范。进一步提升党委政府对道路交通安全工作的重视和支持，增强全社会交通安全法治意识，以最大力度防控风险，以最严尺度整治违法，确保道路交通安全形势总体平稳。
(二)落实主体责任，切实提升道路交通安全基础保障。道路运输企业要进一步建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准。按规定对车辆实行维护、检测，强化企业车辆发车前的安全技术性能检查以及车辆日常维护保养，确保车辆保持良好技术状况。严格落实车辆动态监控职责，严禁人为屏蔽、破坏或拔掉车辆动态监控卫星定位装置。杜绝使用报废、擅自改装、拼装、检测不合格以及其他不符合国家规定的车辆从事运输。
(三)强化联动执法，严肃纠治道路交通运输安全违法行为。建立健全跨区域道路运输一体化联防联控机制，落实会议共商、源头抄告、联合惩戒、联合执法、重大风险联合研判等措施，实行跨区域一体化联合监管。各有关部门按照六部委《关于深入推进道路运输安全专项整治切实加强道路运输安全协同监管的通知》(交运发〔2020〕116号)要求，持续强化道路运输安全协同监管力度，形成分工负责、齐抓共管、信息共享、沟通顺畅、综合治理的道路运输安全协同监管格局。针对此次事故教训，加强高速公路夜间路面管控措施，加大对车辆和驾驶人“带病上路”、不按规定车道行驶、“三超一疲劳”、不系安全带、不按规定使用动态监控装备、站外带客等违法违规行为打击力度。充分发挥交通违法记分督促约束作用，交通运输、公安交管等部门要综合采取警示曝光、限期整改、停业整顿、纳入征信管理、吊销营业资格等方式方法，对交通违法行为较多企业、车辆、驾驶人实施联合监管。
(四)坚持统筹协调，做好道路车辆安全全链条管控。加强道路运输车辆生产准入和一致性管理，强制性产品认证管理，提升道路运输车辆安全性能。加强对机动车安全技术性能检测机构的监管，落实检验检测机构主体责任，依法依规查处不按标准规范要求对车辆进行检测、未经检测出具车辆检测结果、不如实出具检测结果的违法违规行为。切实履行营运车辆年检、年审工作制度，把好营运车辆准入关。推动车辆安全技术性能风险隐患排查治理，严厉打击车辆违法改装、拼装违法行为。
(五)广泛宣传教育，增强全社会交通安全文明意识。各地负有道路交通安全和道路运输安全监督管理职责的部门要依法组织车辆驾驶人开展安全教育培训，加强营运车辆驾驶人“三超一疲劳”、不按规定车道行驶、不系安全带等典型案例和危害后果的宣传教育，督促驾驶人自觉遵守法律法规、保持安全自觉、文明规范行车；加强典型事故案例、恶劣天气和复杂道路驾驶常识、紧急避险、应急救援处置、车辆安全隐患排查处理等方面的培训，切实提高驾驶人安全素质和驾驶技能，特别是突发情况下的应急处置能力，有效防范和减少事故发生；探索使用营运驾驶员继续教育远程培训系统，督促运输企业加强对从业人员的培训教育。各地要通过广播、电视、报刊、互联网以及手机短信、户外传媒等形式，大力宣传道路交通安全法规、安全行车常识，特别是不按规定使用安全带的危害性，提示广大驾乘人员严格遵守交通安全法规，提高交通参与者的安全责任意识和文明交通素质。
(六)立足本质安全，加快新科技新标准新规范运用。加强高速公路感知技术研究运用，提高对交通异常事件的感知能力，进一步增强对路面异物、违停、逆行、缓行、不按车道行驶等异常情形的发现和处理能力。加强道路巡检，按规定排查清除风险隐患。对早期建设的高速公路护栏等安全防护设施，强化检查检测，结合公路安全运营状况和改扩建工程，参照新的标准规范指南等逐步更新改造。建议有关部门推动将重型载货汽车、牵引车的卫星定位装置纳入车辆出厂强制标准，联合公安、交通运输部门探索推广客车安全带提醒系统。
沈海高速盐城段“4·4”
重大道路交通事故调查组
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