《一千零一案》网络直播回顾

昨天我们在疯狂病案人的4个群内，邀请重庆医科大学附属儿童医院的宋萍主任团队，进行了3个典型案例的网络直播，得到了群内广大编码员的响应。同时也有一些小伙伴因为工作以及其他原因，未能及时收听此次直播，看到小伙伴们这样积极踊跃的学习热情，小艾特地将昨天的网络直播进行了整理，在此分三期进行回顾。今天是此次回顾的第一期。

讲师介绍

首先对宋萍主任进行一个简短的介绍，宋萍主任是高级统计师，从事病案统计工作20余年，从事本科教学工作8年。任重庆医科大学附属儿童医院病案统计科科长、儿童医疗健康大数据中心主任，兼任重庆医科大学医学信息学院"电子病历与健康档案教研室"主任；中国医院协会病案管理专业委员会教育学组委员；重庆市病案质控中心副主任；重庆市DRGs专家组成员。

下面正式对昨天网络直播的第一个案例进行回顾：

讲师：大家好，欢迎来到编码案例分析讲堂。首先我们明确一下，我们在讲堂里面重点是对编码问题进行分析，不会涉及到太多的非编码的问题，那我们讲堂的形式呢也主要是针对实际的案例来进行的。也就是说我们会是从案例实际的案例出发，然后引入相关编码知识的这样一种分享形式给大家。那今天给大家分享的是第一章传染病和寄生虫病这一章的相关案例。

讲师：本次呢我们准备了三个案例，首先我们看第一个案例。

图1：案例

讲师：好，现在我们一起来看一下这个案例。那这个病人是出生三天之后到医院就诊的小病人，那它的主要诊断是以先天性梅毒来，医院的其他诊断还伴随有新生儿的病毒性黄疸，神经梅毒先天性心脏病，还有一个房间隔缺损。那接下来我们就看一下具体这份病例里面涉及的错误编码的问题。

讲师：这个病例呢主要是有两个方面的编码问题，首先我们来看一下第一个编码问题是怎么样的？

第一个问题编码

讲师：第一个编码问题呢是涉及主要编码A50.9的，那么对于这个编码的话，系统给的是一个强制性的错误提醒，那为什么？那首先我们要来看一下关于梅毒，它在临床上面的分析解释是怎么样的？

图2：临床上梅毒分期

讲师：那从临床来讲的话，梅毒首先是根据传播途径的不同，可分为后天获得性的梅毒和胎传先天性的梅毒。又根据病程的不同，又分为早期梅毒和晚期梅毒，那早期梅毒和晚期梅毒一般是按两年来区分的，那我们再来看一下ICD10对梅毒的分类。那么ICD对梅毒的分类，一共有四个类目。

图3：ICD梅毒分类

讲师：这四个类目，首先第一个我们看A50这个编码，A50是分类先天性梅毒的，那A51和A52是分类后天性获得性梅毒的，其中A51也是分类，对获得性又有早期和晚期的分类，A51就是分类早期获得性的梅毒，A52是分类晚期获得性的梅毒，从整体来看的话，临床和我们ICD的分类他们基本上是一致的。回到我们这个案例本身，这个案例是一个出生仅三天的小病人，所以呢首先我们可以界定这个病人所患的梅毒应该为先天性梅毒，应该分类于A50。那我们这一例对主要诊断编码的类目选择是没有问题的，但是选择类目.9，这是有问题的了。

讲师：对于类目.9以后我们还会经常见到，这个类目叫做残余类目，有些人也把它叫做垃圾分类。当然也不是一概而论的，对于有些与类目分类轴心不一样的疾病现在的字典库是扩充到.9里面的，所以我们要分情况来看，也不是说一看到.9这是有问题的，只能说很多都有可能是有问题的。

讲师：回到A50，那首先我们来看一下A50的整个的亚目分类情况，A50的分类轴心是早期和晚期，那么其早期梅毒的界定呢是按两年为界定期的，也就是说它特指为早期或者出生后两年内显现的任何先天梅毒的这种情况。

讲师：亚目.0和亚目.2就是分类早期梅毒的，那亚目.3到亚目.7是分类晚期先天性梅毒的。早期先天性梅毒的分类轴心，就是按照他是否有症状来得.0为有症状的早期先天性梅毒，.1是为潜伏期的早期先天性梅毒，那从我们这个案例的情况来看的话，这个病人仅仅出生三天，那么应归为早期先天性梅毒。编码范围的话应该是在亚目.0到.2早期先天性梅毒。再来看一下其他诊断，那这个病人呢有一个神经梅毒的诊断，也就可以表明就说这个患者所患的梅毒应该为有症状的梅毒，应该把它分类于A50.0。因此我们本案例的主要编码呢应该将A50.9更正为A50.0。

讲师：主要编码A50.9应更正为A50.0

讲师：接下来呢我们分析一下神经梅毒的编码问题。本例神经梅毒的编码给的是A52.3，它表明的是后天获得性的，因为我们前面看到了A52是分类后天性梅毒的，这个也是有问题的。首先同一个病人的梅毒性的诊断，一个是先天性的，一个是后天性的，它就是矛盾的，因为主要编码给的是先天性的那这个神经梅毒给的后天性的它本身出现了矛盾。那我们再来看本例，这个病人出生仅三天，不可能是后天获得性的梅毒，所以不能分类于A52晚期梅毒应该分类于A50先天性梅毒。

讲师：通过第三卷的查找先天性神经梅毒，编码应该为A50.4，因此本例的神经梅毒A52.3的编码，应该更正为A50.4。

讲师：神经梅毒A52.3应更正为A50.4

讲师：所以我们大家在编码工作当中，一定要注意编码之间的相互的逻辑关系，同时需要深入的了解临床知识，我们才能把真正把编码工作做好。接下来呢我们就看看我们这个案例的第二个问题编码。

第二个问题编码：

讲师：第二个问题编码是在先天性心脏Q24.9这个编码。对于先天性心脏病的这个诊断来讲，它本身是一个比较宽泛和笼统的诊断，这也是在临床上经常会用到的一个诊断。您临床的习惯就是先给一个先天性心脏病，然后再给具体是哪种心脏病。因为先心病下面是有很多的畸形类型的。

讲师：如果一个病人仅仅只有一个先天性心脏病一个诊断的话，那么就说明病人他有先心病，但是属于先心病的哪一种类型还没有明确，这个时候我们是可以用到这个编码Q24.9的。

讲师：但是如果这个先天性心脏病的具体心脏病的畸形已经有明确的表述，也就是说心脏病具体的畸形类型它是明确了的，那这个编码就应该去省略编码。尤其是先天性心脏病，那我们在临床来讲，他们还习惯常常把它作为主要的诊断，然后呢再把更特异的先心诊断放在其它诊断。那这种情况我们更是要注意了，这种情况我们就需要把跟特异的先心病诊断呢提到主要诊断的位置。

讲师：回到我们今天的这个案例，这个先天性心脏病下面还有一个更特异的诊断的这个诊断，就是房间隔缺损。所以因为它已经存在了一个更特异性的先心的一个诊断，那么对于Q24.9先天性心脏病这个诊断应该是可以省略编码的。这种情况在诊断条目比较少的时候是看不出它的重要性的，如果诊断条目不较多的情况下，那我们在平时工作当中也会遇到有30个50个诊断的这种情况，那么这个时候我们是可以挪出一个诊断编码的位置，给后面更重要的诊断的。

讲师：这样的话就便于我们DRGS在只能提取有限的诊断条目的情况下，能够提取到更重要的编码，后面更重要的编码可以把它提上来。

讲师：那么在实际的编码过程当中，常常会遇到有很多诊断的情况，而很多提取首页信息的系统，它基本上不会无限制地提起诊断的扩述，所以我们在编码的过程当中要注意诊断排序的问题，和像我们刚才这个案例上面讲到的可以省略编码的问题。

讲师：在这里也想给各位再强调一下其他诊断的填写的顺序，这个也是非常重要的，但是也是我们在实际工作当中一直被忽略的一个问题。其他诊断的排列顺序是首先要填并发症，也就是和主要诊断相关的并发症，后面再填合并症，而且然后再分别按照由重至轻的顺序来填写。好，这是要强调一下。我们在填写顺序方面经常会就说可能现在实际工作当中有非常多的问题。那回到我们本例的第二个编码问题，

讲师：先天性心脏病Q24.9可以省略编码

讲师：对于我们案例里编码问题里面的先天性心脏病，Q24.9是应该省略编码的。

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