第二弹！《一千零一案》网络直播回顾

上周我们在疯狂病案人的4个群内，邀请重庆医科大学附属儿童医院的宋萍主任团队，进行了3个典型案例的网络直播，得到了群内广大编码员的响应。同时也有一些小伙伴因为工作以及其他原因，未能及时收听此次直播，看到小伙伴们这样积极踊跃的学习热情，小艾特地将昨天的网络直播进行了整理，在此分期进行回顾。今天是此次回顾的第二期。

案例二

患者基本信息：

年龄：39岁。性别：女。住院时间：22天。主要诊断：脑膜炎（G03.900）；其它诊断：带状疱疹（B02.900）。对于这份病历，系统提示脑膜炎的编码G03.9是一个高度一致的错误，为什么呢？

讲解：

首先我们要明确一点，对于第一章传染病和寄生虫病，它的主要的分类轴心是病原体，本章很多疾病会引发其他系统中的临床表现类的疾病，所以很多情况需要用到星剑号分类系统，也就是双重分类，用一个星剑号编码同时表达病因和临床表现。但是临床医生一般都是分开填写的，如果我们编码员完全按照临床医生写的诊断来编码的话，就会有上述存在两个不同的跨类目的编码的情况，所以编码员在编码的时候应该特别注意这个问题。

从本例的情况来看，诊断脑膜炎和带状疱疹两者之间存在一个星剑号编码B02.1+G02.0*（带状疱疹性的脑膜炎），可以同时表达这两类情况。

但是两个诊断同时存在的时候，也并不表示两种疾病之间一定有因果关系，这需要编码员仔细地查看病历。对于本例，我们从首页信息来看：诊断带状疱疹的入院病情为1，说明这个病人来的时候就已经存在有带状疱疹了，反过来说就已经排除了入院后再感染带状疱疹的可能性，也就增加了脑膜炎是带状疱疹引起的可能性。如果带状疱疹的入院病情为4，那么这个时候我们就不应该再去考虑合并了，很显然带状疱疹是脑膜炎住院后在医院感染的。所以编码员遇到这种情况是需要仔细查看病历的。

对于病历，主要是看脑膜炎的诊断依据，诊断描述里面有没有提到带状疱疹是其基础疾病或者病历内其他可以表明两者因果关系的一些证明资料，如果有，那么这两个诊断是应该联合编码至B02.1+G02.0*。

总结：

在ICD-10第一章，有很多疾病如麻疹，水痘，腮腺炎，风疹等，这些疾病都可能引发其他系统上的疾病，遇到这种情况，编码员就需要判断是否需要查看病历，明确他们之间是否存在因果关系，如果存在，应采用星剑号双重分类，而不是分别编码。

案例三

患者基本信息：

年龄：35岁。性别：女。住院时间：13天。住院科室：妇产科。主要诊断：脓毒血症（A41.901）；其它诊断：剖宫产后伤口感染（O86.002），产褥期感染（O86.402）。对于这份病历，系统提示主要编码A41存在逻辑错误，为什么呢？

讲解：

首先我们来复习一下第一章标题下提到不包括并发于妊娠分娩和产褥期的传染病和寄生虫病，HIV和产科破伤风除外，也就是说妊产妇如果得了传染病，那么除HIV和产科的破伤风以外都不能用第一张章来编码，而是用第15章的O编码。A41类目下面也有明确的提示，不包括产程期间O75.3，产褥期O85，也就是说产程期间发生的本章疾病就归类于O75.3，产褥期发生的应当归类到O85。从本例的其他编码可以看出，这个病人是产褥期的患者，发生了脓毒血症，编码到A41是一个很明显的错误，正确的编码应该是O85产褥期脓毒病。

总结：

这类情况在其他各章都会出现，因为第15章妊娠分娩产褥期O编码这一章属于强烈优先分类章，所以我们在编产科病历的时候需要高度注意，一般在产科病历里面不会出现其他章节的编码，当然要除外O98或者是O99的情况，尤其是O99这个类目，一般是需要用其他章节的编码来补充的。

上期的艾登学苑——一千零一案网络课堂就回顾到这里啦，知识点有没有get到呢？各位编码员想听哪些知识点呢，有什么疑惑想要提问呢？可以在文章下方积极留言哦，小编会尽全力做到有求必应~

实现病案首页的批量上传、批量纠错；内设200多条非编码规则、5000多条编码规则；每周更新；协助提升临床医师、编码员进行病案首页规范化填写。

《病案首页智能编码质控管理平台》

扫码申请试用