这种脑外伤如何诊断、编码？

本人最近检查病历时发现了一个问题，有几例脑外伤患者（受伤时间从几小时到几天不等），主要诊断为“脑外伤后综合征”，编码为F07.201。

当看到这个首页时，第一感觉是：这个主要诊断的编码可能错了，如果这个主要诊断和编码都正确，那么这个患者应该是一个脑外伤时间比较长的患者，于是我开始查看患者的病历。

发现这是一个新发外伤的患者，那么主要诊断的编码肯定是不对的，应为S码。

于是从疾病分类及代码国家临床版1.1编码库中查询发现，确有“脑外伤后综合征”这个疾病名称，编码也确为F07.201，由此判断这个病历的主要诊断也可能是错误的。

我百度了一下“脑外伤后综合征”：

脑外伤后综合征是常见的头部外伤后的表现。常表现为头部受伤3个月后，仍然存在或者出现的一系列神经精神症状，患者表现为头痛、头昏、疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、精力不济及工作能力下降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统检查没有阳性体征。

诊断：

脑外伤后综合征的诊断必须慎重，首先应在认真排除器质性病变之后始能考虑，另外还需排除全身的其他慢性病变。只有在排除了以上两类情况，经系统治疗半年或1年以上，仍有上述症状者，才可以诊为脑外伤后综合征。

既然不能诊断为“脑外伤后综合征”，那么这种头部外伤后有头痛、头晕，无昏迷，无逆行性遗忘的患者应该怎么进行疾病分类、怎么进行疾病编码呢？

我首先以“损伤”为主导词进行查找，可以找到  损伤-大脑S06.9，核对第一卷，S06.9为未特指的颅内损伤，认为可以编码于此。我再从疾病分类及代码国家临床版1.1编码库中查了一下S06.9的疾病名称：

    S06.900        颅内损伤

    S06.900x002创伤性脑损伤

    S06.901        脑干损伤

    S06.910        开放性颅内损伤

    S06.911        开放性脑干损伤

    S06.912        开放性颅内海绵窦损伤

认为这个病历可以选择S06.900x002创伤性脑损伤。

接着我又和临床医生进行了沟通，医生认为这个病历主要诊断为“脑外伤后综合征”确实不合适，有临床医师认为主要诊断可以为“脑外伤反应”，编码可以选择“S06.900x002”的编码。

科室内有编码员提出了这样的疑问：这个病历是否能主要诊断临床下“脑外伤反应”，编码时编“脑震荡”S06.000的编码？

因为脑震荡临床表现也有头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现，和这个病历相似，但是脑震荡有短暂性昏迷、逆行性遗忘等症状，这个病历下“脑震荡”这个诊断肯定不对，临床医生也认为不能下“脑震荡”这个诊断，查找卷一S06.0 脑震荡，S06.0下没有其他任何疾病分类的情况，可见这个病历编码S06.0应该不合适。

以上仅是个人见解，如有不同意见，请留言供大家互相交流学习！

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