手术操作编码查找的注意事项

常见的主导词转换

1.切开术。可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。

2.修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等术式是相互关联的，当用其中某个术式做主导词查不到编码时，可以按照对手术方法的了解转换成这里的其他适当术式作为主导词查找，即可以互为交叉索引。例如：眼睑内翻矫正术08.49，用“矫正术”做主导词查找不到编码，则转换为主导词“修补术”。

3.分流术、旁路术、吻合术等可以互为交叉索引。

索引中的指示词“见”和“另见”

索引中无论是主导词还是修饰词后，如果遇到“见”，表示需要按提供的主导词重新查找编码。例如：瓦达试验-见Wadas试验。

在索引中遇到“另见”的指示词，该条目一定提供了相关的编码，如果这个编码的内容不符合要求，此时才需要按提供的主导词重新查找。例如：外生骨疣切除术（另见切除术，骨）77.60。只有当没有指明骨的具体部位时，这个编码才能使用，否则还需要按切除术这个主导词查找相关骨的部位编码。

内镜检查与治疗

早期内镜仅用于检查，随着医学的发展，现在也用于治疗。内镜有三种不同的处理方式：

单纯的内镜检查：以“内镜”为主导词进行查找，按内镜检查分类。

内镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内镜检查必要时可编一个单纯的内镜检查码作为附加编码。

内镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内镜检查。例如：内镜下食管息肉切除术42.33。书内有的编码有变化，例如：51.97内镜下胆道息肉切除术的编码取消，改为51.64。

病损切除术

病损一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。

例如：胃溃疡切除术、胃肿瘤切除术，编码都是43.42，均是按病损切除处理的编码。

手术分类中，通常不必指出疾病的性质。其理由有两个：第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此有时没有必要指出疾病的性质，这样可以减少索引条目。例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。如果一一指出疾病，则手术名称的条目将呈几何性增长。

病损是各种疾病的代名词，如果只是对疾病发生的局部位置进行手术，手术范围是很小的，不累及正常组织，那么在索引中常常用“病损”来代替。例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。但是，要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。对于某些恶性肿瘤的切除术，而且可能是器官部分或全部的切除，有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除。

关于肿瘤的分类

(1)假定分类：如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术范围的实际情况可能更大。

假定分类是分类学中重要的方法，它一般是根据临床多数发生的情况假定。但可能的情况下，尽量找出明确的结果，不要使用假定分类规则。

(2)肿瘤根治术：根治术在ICD-9-CM-3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术在索引中是没有的，而临床上经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。根治术编码方法如下：

根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查找到。索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。

如果某器官未做器官移植时不适于全切术，则参照具体的切除范围按该器官的大部分（或部分）切除术分类。如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类，需要参照手术的具体切除范围。

本文参考自《病案信息学》，如有侵权，请联系删除。

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