DRGs付费试点城市公布！目前医院病案数据质量能否达到DRG的使用要求？

5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关组付费国家试点工作启动视频会，大会公布了国家30个医疗保险DRG付费的试点城市，30城医保付费改革正式纳入DRG付费国家试点工作。

近三年，随着DRG在医保支付及住院医疗服务绩效评价中应用的日益扩大，各地区医院对DRG整体认知程度随之也发生了很大变化，从开始的拒绝了解，认为不可能实施，到目前的积极应用。然而在DRG应用中，各地各层级的医院的进展情况并不一致，执行过程中也存在各种问题。其中，最为核心的问题有两个，一是本地区的病案数据质量是否支持DRG分组，并且入对组；二是院领导及医院中层管理团队对DRG管理工具本身的认知与理解。

艾登在2018年先后走访了全国近500家医院，力图从医院层面，梳理并呈现中国病案编码以及DRG应用现状。本次拜访的医院包括三级及二级的西医医院、中医医院和专科医院等各类医院。受访人员涉及院长，医务处，病案室等。

DRG是一种病案分类方案，DRG支付方式是完全区别于之前按项目付费的一种打包付费方式，也是首次将支付与病案首页质量相关联。随着DRG的应用与推广，ICD编码的重要性显得尤为突出。无论是在医保支付还是绩效评估方面，都对病案首页的完整性和准确性提出了要求，这一重担也落在了病案科及编码员身上。

通过本次调研，我们发现：

1.80%的医院对DRG的落地实施持认可态度，认为DRG是有效的医院管理工具，实现了疾病可比，从而测算提升空间，分析浪费痕迹。

2.多地卫计委（包括北京、上海、重庆、广东、湖北、福建、山东、云南、山西、四川等）已经采用DRG作为绩效排名的方法，评估本区域医院的住院绩效服务水平；也有部分省市社保已经在局部开始DRG的支付试点，如北京、广东、广西、河北、浙江、安徽、福建、云南、陕西等。

3.DRG在医院管理中的应用已初俱规模。在众多医院中，已经开始使用和准备使用DRG的医院占比为21%。其中，福建省、湖北省、云南省使用DRG的医院占比较大，均在50%以上。

4.DRG执行中最大的障碍有两个，第一来源于病案数据的完整性与准确性缺乏评估；第二对DRG分完组后的各种指标，存在较大理解偏差。

5.在众多分组器中，BJ-DRG分组器市场占有率最大，在受访医院中有81%使用BJ-DRG授权的分组器，其次是联众分组器（占19%）， C-DRG出现在个别地区。

6.DRG应用以来，医院内较大的压力导向病案科，其承担编码是否编准，编对，编全（这一点将直接影响能入组且入对组）。而各地编码人员稀缺，且工作量较大。

一、现阶段病案科工作质量处于什么水平，能否达到DRG的使用要求？

本次调研覆盖各级各类医院共计474家，分布在北京、上海、重庆、广东、湖北、河南等15个省级行政单位。

1.病案总量大

总体来看，各地院月均病案数3911份，其中湖南、上海、湖北、云南等地区高于平均水平（差异与受访医院的规模有关）。

三级医院总体院月均病案数4463份；二级医院总体院月均病案数1745份。

2.人均处理病案数多

本次访谈，我们着重统计了病案室有编码证（或经考核的培训证）的编码员共计1409人。三级医院1258人，占比89.3%；二级医院151人，占比11.7%。

三级医院院均编码员4人，人月均需处理病案1117例；二级医院院均编码员2人，人均需处理病案908例。

3.编码质量差

2012年全国统一改版首页以来，编码工作的要求也随之提高。需要结合病历填写的信息越来越多。

病案首页的改版，临床医生书写不规范，编码员编码经验不足，导致信息漏填、错填。

编码工作量大，核对编码需要人工逐一核查，工作效率低。

4.编码员稀缺

这种紧缺的现象尤其在非大型三甲医院外，都很明显。

宁夏病案质控中心主任梁沛枫老师曾经明确说道：“一个合格的编码员至少需要有在病案科3-5年的编码经验；所以优秀的编码员在医院极其稀缺。但是确实存在一些编码员已经在病案科有着多年的编码经验，日复一日，仍不知道自己编的码是否正确，所以医院对编码员的系统培养尤为重要。”

有些医院的编码员每天需要录入100份以上的病案，完成录入已经是极限工作量，根本无暇再去顾及编码质控。据专家意见，每位编码员的日整理病案应在30份左右，目前的工作量几乎是理想值的二倍，意味着现有编码员存在一倍的缺口。

随着DRG的发展，潜在风险的隐患也随之产生。绝非少数医院，迫于医保支付压力，病案室也被要求提升病种高分值的编写，提升DRG高权重编码的编写，而忽略应有的主要诊断编码合理性选择的要求，从而导致本院病种结构发生较大变化。同样的事情，也曾发生在早一年执行类似政策的地区，今年这些地区的医保就在组织专家核查，专门核查低码高编，特别严重的医院会涉及医保欺诈而接受高额的罚款，且当事人受到一定行政处分。这些都是病案质量没有被有效监管，导致的潜在风险，但并不是所有院长都能意识到。

二、病案编码质量差，给医院带来了什么样的经济损失？

随着DRG在医保支付上的应用，编码质量问题带给医院的经济损失主要有两大类：

第一类是病案编码填写错误，影响到DRG分组，常有遗漏重要手术操作导致从外科组分进了内科组，从而产生高码低编的错误，使医院未能获得应得的医保基金。

第二类是为了获得较高权重的DRG分组，扭曲主要诊断选择的规则，背离临床诊疗实际情况，哪个疾病权重高就编哪个码，一旦被社保查到，将追究医院骗保的行政罚款，有的会连带行政处罚。

以某医院为例，2017年医院入组的医保病案总数为3万多例，其中高倍率病案为1341份。我们通过测算该地区DRG支付标准估算出：若按DRG支付，该医院2017年医保经费共计亏损789万元。但是经过编码质控纠错，一半以上是由于漏填重要手术或操作入错了组，纠正后可直接挽回经济损失502万元。

不仅是高倍率病案，还包括低风险死亡的病例，未入组的病例，其中很大一部分病例是由于主诊断/主手术选择错误或编码有误等病案质量问题导致无法入组，或者入错了DRG组。如果能提前发现这些问题并及时修改；那么在真正推行DRG支付之后，医院完全可以避免此类经济损失。

病案质控的监管工作有待进一步加强

调研中发现，大部分三级医院已经开始重视病案首页的质量管理控制工作，但是难以标本兼治，编码质量和编码效率依旧不容乐观。

80%以上的三级医院设置了编码质控环节，采取的方式主要是：设置专门的编码质控组长和主任，通过定期抽查的方式核对编码工作；其次是对所有死亡病案建立二次审核机制。

但这些举措还停留在较为传统与人工的层面，仅能做到抽查，并非普查，较难长久有效地解决问题。

二级医院在这方面则比较落后，只有不到30%的医院设置了编码质控环节，大多数都是编码员编完后就直接上交了，没有复核环节，有的甚至是医生填选编码，病案室只是查漏复核。

中南大学湘雅医院病案管理与信息统计科主任金敏指出：“当前，住院病案首页中疾病诊断、手术及操作编码在卫生医疗领域的运用越来越广泛，重要性也日趋显著。然而，病案编码有着很强的专业理论知识和严格的分类规则。因此，要提高编码员的编码质量，确保编码数据同质、可用，这就要求编码员对这些知识和规则不断学习和掌握。同时，充分利用系统校对提示也是有效提高病案编码质量和促进编码员快速成长的重要途径之一。”

三、目前国内各地区医院对DRG持什么态度，医院内DRG的应用情况如何？

本次关于DRG的调研有效医院数量为375家。访谈中，对DRG认知主要有3种：

否定论：DRG是西方的产物，代表市场经济。中国医疗大多是行政行为，各地差别很大，从数据、物价、分组器统一情况看，需要很长的路要走。3-5年内，国内医疗支付不会有实质性的改变。

支付论：DRG产生的目的就是用于支付，一旦支付开始，所有的规则和标准都会跟着医保走，不遵守规则就得不到医保基金的拨款。医院有必要在DRG来临之前提前做测算，一旦DRG支付开始，至少了解医院的现状，和医保谈判时也会有自己的谈判技巧。3-5年内，医疗支付方式必定走向DRG支付，而按病种支付只是DRG支付过程中一个快速过渡的中间环节。

绩效论：DRG在中国能使用，但优先用于绩效评价。支付涉及过多，并非行政部门点头就可以，什么时候实现还是未知数；DRG是一个落地的管理工具，无论卫建委绩效评价排名做不做，医院都会率先应用。支付对数据的要求很高，而目前的数据无法达到要求，但是用于绩效时，可以只看趋势。3-5年内，所有医院必定按DRG的测算模式管理医院的成本，为支付做准备。

湖北、重庆、广东、云南、湖南、上海、四川等地区关注DRG医保支付管理的医院比例较高。北京、天津、河北、山西、陕西、河南、福建、陕西等地区更关注DRG在医院中的管理应用。

调研医院中，82.4%的医院已经意识到DRG对医院的重要性。其中，41.6%的医院认为DRG将会优先用于医保支付，40.8%的医院认为DRG将优先应用到医院绩效管理中。

访谈中了解到二级医院在DRG支付的来临中比较紧张，甚至觉得生死悠关。顾虑到三级医院对DRG的理解及应用都明显高于自己，一旦支付，这种知识结构上的差异对自身不利，所以目前很关注本省市DRG的开展进度。

调查的医院中，已经在用或准备用DRG的医院占比为20.94%。其中，三级医院占比24.70%，二级医院占比6.74%。

福建、湖北、云南等地区已用或准备用DRG的医院占比较高，有高于50%的医院有引进DRG相关服务的意向。

从上述情况可以看到，很多医院将DRG的应用提上了日程，但仅满足于分组及其他指标的测算，对如何解读和如何应用关心甚少，反而抱怨分组器不准、指标测算结果与实际情况不符等，导致DRG无法落地使用。

四、什么因素阻碍了DRG的推广使用？

DRG执行中最大的两个阻碍：1.病案数据的完整性与准确性缺乏评估，导致绩效分析的结果偏离真实值；2.对分组器的公正抱有异议，对DRG指标的测算原理有各自的观点与想法，分组标准受到挑战。

1.医院数据基础差

医院信息化建设不完善：一些二级及以下的医院还没有或正在筹备住院病案首页系统管理的信息化平台，住院病案首页信息仍通过纸质档案记录，然后再录入与保存，导致数据回收成本高，且环节中容易出错。

病案数据质量低下：一些医院编码员配备不足甚至没有编码员，且编码水平有限，病案审核能力不足，无法监控病案数据质量。

2.医院对DRG相关应用有所顾虑

医院管理层对DRG理解有偏差，认为DRG分组器的标准必须与社保一致才有意义，或纠结于DRG分组器的标准应该与本市卫建委的分组器一致还是应该与社保一致。很多医院管理层没有认识到DRG分组管理是一种方法，应用这个方法管理医院的绩效与成本，无论使用卫建委或是社保的标准，不影响DRG指标数值进行比较（如科室的比较、科室内各医生的比较）之后应用到医院管理。顾虑重重导致DRG在院内的推广受阻。

虽然有医院对DRG的应用有所顾虑，但仍有很多医院正在积极推广并使用DRG，甚至去每个临床科室去解读DRG指标在科室管理中的应用。

五、现在市面上都有哪些DRG分组器，各分组器的应用情况如何？

在调研过程中发现，市面上主流分组器有三类：

第一类是BJ-DRG，占调查医院中使用DRG系统的医院的81%，是使用DRG系统的医院中使用最多的分组器，同时授权企业多，企业基于分组结果，开发了各种应用报表，为主流分析工具。多数认为：使用中出现的分组率不高、不能用等问题是分组器自身的原因。（艾登观点：绝大多数是病案编码的错误所致）

第二类是C-DRG，被很多医院提及，但仅有两家医院准备上线使用，暂时未看到试用结果。

第三类是联众DRG，编码规则与BJ-DRG不同，其特点是可以定制化调整分组器，分组率较高，在使用DRG系统的调查医院中占19%。

参与此调研的474家医院中，有144家医院接触过DRG服务供应商。调研了解到15个DRG服务供应商，其中，联众、东华和东软被医院提及频率最高，占比分别为36.8%、32.6%和13.4%。调研中发现三级医院接触到的DRG厂商远高于二级医院。

调查医院中，已用或准备用DRG的医院占比21%，三级医院中已用或准备用DRG的占三级医院总数的24.7%，二级医院中已用或准备用DRG的占二级医院总数的6.74%。

福建、湖北、云南等地区已用或准备用DRG的医院占比较高，有高于50%的医院有引进DRG相关服务的意愿。

六、医院在DRG的应用中遇到了什么问题，针对问题提出了怎样的需求服务？

目前，艾登科技承接医院内使用DRG分组器之前，病案首页数据的质控管理，以及应用DRG分组器之后，各项指标的多维度分析与解读应用。

在调研中，我们发现在DRG应用中有两类问题：

一、首页数据的编码错误导致分组错误、分组率低等问题，医院对分组器的有效性存在质疑。

1.主要诊断或主要手术与操作编码错误。

案例1：

主要诊断为肾结石 N20.005，其他诊断1为输尿管结石 N20.101。根据编码规则应合并编码至肾输尿管结石 N20.201；

未按照正确的编码规则编选主要编码，将影响DRGs分组的权重。

案例2：

主要手术为冠脉造影术 88.55001。由于缺乏对冠脉造影术术式的具体描述，经参考医嘱中开具的造影检查结果，将冠脉造影术分成单根导管/两根/多根导管。

手术编码填写不当可能导致DRG分组器识别错误，将原本应分组至外科组的病例分到内科组，使医院在DRGs分组和医保基金赢获中竞争力偏低。

2.主诊断编码笼统，不能入分组器。

案例1：

诊断为肺肿瘤 D38.101，由于缺少肿瘤形态学编码或具体的部位描述，未填写更详细的诊断编码，导致分组器无法识别不能入组：

缺乏肿瘤形态学编码：

例：形态学编码为/0，应填写对应的良性肿瘤编码。如：肺良性肿瘤 D14.301。

形态学编码为/1，应填写对应的动态未肯定或未知的肿瘤编码。如：肺交界性肿瘤 D38.101；

缺乏肿瘤部位描述：

应明确具体解剖部位。如：左肺恶性肿瘤 C34.904；右肺恶性肿瘤 C34.905；双肺恶性肿瘤 C34.906。

案例2：

主要诊断为骨折不连接 M48.10。缺乏骨折具体部位的描述，经查看手术及操作可见该患者行了股骨钻孔减压术 77.15006 ，确定骨折部位为股骨，主要诊断应编码至股骨骨折不连接 M84.151。

3.重要的手术或者操作错填/漏填，导致外科组病案进入了内科组。

案例：

主要手术填写为空，查看医嘱数据，发现该患者进行了冠状动脉造影，且为两根导管，故增加诊断性操作编码88.56001。经调整该病例从原先的FS2（内科组）变成了FM4（非手术室操作组），权重提升。

4.主要手术与主要诊断不匹配，导致歧义病案。

案例：

主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.104，其他诊断1为肱骨干骨折 S42.301。为歧义病案，经查看手术及操作可见该患者行了肱骨干骨折手法整复术 17.97230 ，主要诊断与主要手术不匹配。

强调：

1、规范填写编码：肿瘤必须编形态学编码，肿瘤创伤等诊断应参考手术、医嘱数据，详细描述性质、具体部位等，以便进行后续的DRGs分组。

2、编码选择的合理性：主要诊断和主要手术填写时应考虑编码合并规则，另编码规则，以及主要诊断和主要手术的对应关系，参考更多数据，避免漏编、主要诊断与主要手术不匹配或选择有误导致的DRG不入组、歧义病案、高倍率、低倍率等伪情况。

二、分完组指标测算后的解读应用的迷茫问题。

指标测算与医院管理有什么关系？应用在什么场景呢？

1.DRG纠错分析。

分完组后，建议批量挑出与分组不符的问题病案，追溯其原因。还是回到第一类问题，编码错了，主诊断选错了，重要手术操作漏填了，病理或者损伤漏填了，等等。这都是与医保核算直接相关的数据在上报前的校验过程。

2.指标的多维度测算与标杆比对。

DRG指标不是孤立的，横向需要结合传统的质量管理指标，业务能力考评指标，重点病种重点手术管理的指标，立体化建立多维度测算。同时纵向要从全院、专业、科室、每个医师，每份病案都建立指标的标签体系，并对应标杆比对。

医院为什么要用DRG管理？核心的魅力在于DRG具有可以让疾病之间的治疗成本具有可比性，医院通过比较，可以找到提升空间，减少浪费，从而使医院获得公平公正的绩效评价与有效的成本控制。

3.建立医生绩效档案。

基于指标的多维度测算与可比性，建立医生绩效档案，包括治疗过的疾病，DRG病组覆盖度，每个季度的技术指标，效率指标，与行业的标杆对比后的级别等等。通过这种方式，公平客观的评价医师的绩效，计算绩效奖金，进行职称评定等。

4.全院DRG管理达成共识的问题。

在DRG应用层面，我们还遇到一个问题。DRG的思路是一种新的思路，有别于之前的按项目付费，由于这种差别，将整体颠覆现在的医院管理思维。医务部、质控部、医保部等职能科室，还是临床科室，观念都要改变。临床科室开始一般比较抵触，需要获得他们的理解与支持，从临床科室开始转变观念，从之前的项目创收模式，转为成本控制模式。因此，积极开展科室的系统培训非常有必要。

在谈医院DRG管理的同时，离不开病案首页数据质量的关注。准确的数据才能得到真实的DRG指标测算。DRG最大的魅力是划分出了同质病案，分门别类，使病案间可比，从而找到提升空间。

以上调研信息仅代表2018年艾登市场洞察发现，不排除受访谈医院规模限制，看到的以偏概全的现象，但是整体趋势有一定代表性。

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