ICD-10第十七章Q编码经典案例分析
案例一
患者基本信息
性别：女。年龄：2岁。在心胸外科住院13天。主要诊断为先天性心脏病：房间隔缺损Q21.1，其他诊断为三尖瓣返流I36.1；肺动脉高压I27.0。
编码问题
从主要诊断的情况来看，虽然医生将先天性心脏病和房间隔缺损写在了同一个诊断中，但是编码Q21.1是正确的。通常医生的诊断习惯是会先诊断先天性心脏病这一个大类，然后在下面依次罗列具体的类型，在编码的时候就要注意调整，主要诊断不能选择笼统的诊断，而是应该选择其更为具体的一个类型。
其他诊断中，三尖瓣返流编码在I36.1，在之前讲过的循环系统心脏瓣膜疾病章节中（点此链接直达），已经介绍过心脏瓣膜疾病常见的病因有以下的四种。
最常见的病因有：
1.风湿性心脏病，其中以二尖瓣最常受累
2.老年退行性瓣膜病，其中以主动脉瓣膜病最为常见，其次是二尖瓣病变
3.先天性畸形
4.黏液样变性
与之相对应的，在ICD中也有几处类目来分类心脏瓣膜疾病。
ICD中关于心瓣膜疾病的分类：
风湿性：I05-I09
非风湿性：I34-I38
先天性：Q22-Q23
回到案例中，这个病人是一个明确的先天性心脏病的病人，下图是她的三尖瓣返流的诊断依据。
诊断依据中写到：先天性心脏病：房隔间隔缺损：因“发现心脏杂音2年”入院，心脏彩超房间隔缺损，肺动脉前向血流速稍增快，三尖瓣返流，二尖瓣、肺动脉瓣反流，肺动脉高压，而三尖瓣反流的诊断依据就是先天性心脏病基础。
因此，从病例的描述中可以看出，患的三尖瓣的返流应该是先天性的心脏瓣膜疾病，那么案例中编码I36.1错误，应将三尖瓣关闭不全I36.1编码至三尖瓣的其他先天性畸形Q22.8。
另外，从病程记录还可以看出患者二尖瓣返流和肺动脉瓣返流的诊断遗漏，根据《住院病案首页数据填写质量规范》第20条：“住院期间新发生或新发现的疾病和异常都应填入其它诊断”，这也是临床诊断习惯与编码的要求不一致的地方，临床上经常会忽略一些他们认为不重要的诊断，这就应当与临床的医师多沟通，对于住院期间新发现新发生的只要达到诊断标准的都应该下诊断。应与临床沟通，确认是否新增编码先天性二尖瓣关闭不全Q23.3，先天性肺动脉瓣关闭不全Q22.2。
肺动脉高压编码在I27.0，这个类目是其他肺源性心脏病，而I27.0是原发性的肺动脉高压，那么我们就来看一下什么是原发性肺动脉高压？
原发性肺动脉高压：是指原因不明的肺血管阻力增加，引起持续性肺动脉压力升高。
在肺动脉高压的诊断依据中写到，有先天性心脏病的基础，超声心动图估测肺动脉收缩压35mmHg。
在2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治的中国专家共识中，认为先天性心脏病是我国引起肺动脉高压最为常见的原因之一。由此可见，本案例中的肺动脉高压不应是原发性的肺动脉高压，而是由先天性心脏病引起的继发性肺动脉高压。因此，应将肺动脉高压I27.0编码至其他继发性肺动脉高压I27.2。
案例二
患者基本信息
这是一个出生仅四小时的新生儿，在医院住院一天。主要诊断为脊柱裂Q05.9。其它诊断为新生儿肺炎P23.9，新生儿败血症P36.9，先天性脑积水Q03.9，先天性心脏病Q24.9。
编码问题
首先来看一下Q05这个类目，分类轴为双轴心，第一个轴心是脊柱裂是否伴有脑积水，伴有脑积水的在亚目.0-.4，不伴有脑积水的在亚目.5-.8。第二个轴心是解剖部位，在伴有和不伴有脑积水中，又按照解剖部位分为颈胸腰骶和未特指的脊柱裂，这就提醒编码员需要到病例里面去查找这两个轴心的信息，补充完整后再进行编码。
从首页诊断的先天性脑积水可以明确本例的脊柱裂是伴有脑积水的，那么脊柱裂发生于哪个脊柱段？下图为患者的病程记录。
脊柱裂的诊断依据为，出生后即发现患儿腰椎部位有一大小约4*2cm囊状膨出。由此可见，脊柱裂的部位在病程记录中也是明确标明了的，是发生在腰段。因此应将脊柱裂Q05.9和先天性脑积水Q03.9合并编码至Q05.2腰段脊柱裂伴有脑积水。
案例三
患者基本信息
年龄:9个月。性别：女。住院时间为9天。诊断为右侧III度唇裂Q36.9，右侧III度腭裂Q35.9。
编码问题
1.唇裂按裂隙部位可分为
（1）单侧唇裂 不完全裂和完全裂。
（2）双侧唇裂 不完全裂、完全裂和混合型裂（一侧完全一则不完全型）。
2.按裂隙程度分为
（1）Ⅰ度 只限于红唇裂开。
（2）Ⅱ度 上唇部分裂，但未裂至鼻底。
（3）Ⅲ度 整个上唇至鼻底完全裂开。
3.隐性唇裂 皮肤和黏膜无裂开，但其下方肌层未联合。
腭裂临床分类：临床上有多种不同分类法，目前倾向于用以下分类：
1. 软腭裂：仅软腭裂开，有时只限于腭垂。
2. 不完全性腭裂：亦称部分腭裂，软腭完全裂开伴有部分硬腭裂；有时伴发单侧部分唇裂，但牙槽嵴完整。
3. 单侧完全性腭裂：裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽突，与牙槽裂相连；健侧裂隙缘与鼻中隔相连；牙槽突裂有时裂隙消失仅存裂缝，有时裂隙很宽；常伴发同侧唇裂。
4. 双侧完全性腭裂 常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突；鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。
另外还有一种常用的分类法，即分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。
Ⅰ度：只是腭垂裂。
Ⅱ度：部分腭裂，裂开未到切牙孔；根据裂开部位又分为浅Ⅱ度裂，仅限于软腭；深Ⅱ度裂，包括一部分硬腭裂开（不完全性腭裂）。
Ⅲ度：全腭裂开，由腭垂到切牙区，包括牙槽突裂，常与唇裂伴发。
下面我们来看一下具体的一个图示。
(1) 软腭裂，也就是I度腭裂
(2) 不完全性的腭裂，也就是II度腭裂
(3) 单侧完全性腭裂，也就是III度腭裂
(4) 双侧完全性腭裂
在ICD-10中，唇腭裂的分类轴心为解剖部位，Q35-Q37。Q35是仅为腭裂，Q36为只有唇裂，Q37是腭裂伴有唇裂。
回到案例，诊断为III度唇裂和III度腭裂，编码分别为Q36.9和Q35.9，为单侧的唇裂和未特指的腭裂。但在Q35和Q36的类目下的不包括中可以看出这两个编码都是不包括这两者同时出现的情况的，那么分别编码肯定就是错误的，正确的编码应采用联合编码，选择Q37的类目腭裂伴有唇裂。
接下来再来看一下亚目的选择，诊断是III度的唇腭裂，在之前介绍的临床的唇腭裂的分类方法中可以看出，这个诊断是按照裂隙程度分类的，这与ICD的分类有一定差异，下图为病程记录。
唇腭裂的诊断依据为面部左右不对称，右侧上唇全部裂开，裂隙达到鼻底部，裂隙最宽处约1.5cm，腭部自悬雍垂至右侧牙槽突全层裂开，裂隙与鼻腔相通，裂隙最宽处位于悬雍垂根部。从诊断依据中可以看出，患者的唇裂为单侧唇裂，腭部自悬雍垂至右侧牙槽突全层裂开。根据唇腭裂的临床分类和定义，III度的腭裂就是软腭和硬腭裂，同时伴有牙槽突裂。因此应将Ⅲ度唇裂Q36.9和右侧Ⅲ度腭裂Q35.9合并编码至Q37.5硬腭和软腭裂伴有单侧唇裂。
案例四
患者基本信息
这是一个性别发育异常的患者。主要诊断为性别发育异常Q56.0，其它诊断为左侧隐睾Q53.9，右侧的腹股沟斜疝K40.9。
编码问题
Q56这个类目为性别不清和假两性畸形。
入院拟诊和讨论中说到，染色体检查提示核型46XY/46XX。从这个检查结果可以看出，这个病人是特指了染色体异常的，编码Q56.0是错误的，应编码于Q96-Q99。
Q56类目下的不包括提到，不包括伴有特指的染色体异常Q96-Q99。Q96-Q99这个小节的分类轴是染色体的一个核心。因此，应将性别发育异常Q56.0编码至Q99.0 异源嵌合体46，XX/46，XY 真两性同体。
左侧隐睾编码为Q53.9，这个编码是未特指的睾丸未降，但是患者是左侧的睾丸未降，因此，应将左侧隐睾Q53.9编码至Q53.1单侧睾丸未降。
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下周三下午4点
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封图来源：视觉中国
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