经典案例 | 第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果

在开始案例讲解之前，先来简单的介绍一下损伤这个章节的编码结构以及相关编码规则。

各小节分类类型

S00-S99 单一身体部位的单一类型的损伤

T00-T07 多个身体部位的同一类型的损伤

T08-T14 不同身体部位水平未特指的损伤

排列方式

S00-S09 头部损伤

S10-S19 颈部损伤

S20-S29 胸部损伤

S30-S39 腹部、下背、腰椎和骨盆损伤

S40-S49 肩和上臂损伤

S50-S59 肘和前臂损伤

S60-S69 腕和手损伤

S70-S79 髋和大腿损伤

S80-S89 膝和小腿损伤

S90-S99 踝和足损伤

纵向来看，单一身体部位的同一类型损伤这一小节的排列方式是按照解剖部位从上到下的方式排列，依次是头、颈、胸、腹、肩和上臂，肘和前臂，腕和手，髋和大腿，膝和小腿、踝和足。

横向来看，在每一个部位的损伤中，又按照损伤类型的分类轴心依次分类，即0代表浅表损伤、1开放性伤口、2骨折、3脱位、扭伤和劳损、4神经和脊髓损伤、5血管损伤、6肌肉和肌腱损伤、7挤压伤、8创伤性切断、和9未特指的损伤。

例如：S00头部浅表损伤、S10颈部浅表损伤、S20胸部浅表损伤等依次类推。

在单一身体部位的单一类型的损伤S00-S99这一个小节中，类目的第一位数字代表损伤部位，第二位数字代表了损伤类型，除外个别特殊类目（S05、S06、S26、S27、S36、S37）。以上是单一损伤的分类，接下来还需要重点掌握综合编码的分类规则。

综合编码规则

1.同一身体区域的同种类型损伤，综合编码至类目的第4位数.7

2.同一身体区域的不同类型的损伤，通常为每一节最后类目的第四位数.7

3.不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码为T00-T05

4.多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07

以上就是损伤的综合编码规则，但是如何判定是否为同一身体区域以及同种类型损伤呢？

简单来说，即是当类目的第二位数相同时，即为同一身体区域；类目的第三位数相同时，即为同种类型的损伤。

值得注意的就是，多处损伤应尽可能采用多数编码原则逐个进行编码，对于综合编码是为了当个别情况的性质记录不够详细时或多处损伤不能确定哪一处更严重时或为方便统计时使用。

案例一

患者基本信息

性别：男。年龄：5岁。住院时间为9天。主要诊断为右侧开放性粉碎性胫骨骨折S82.21。其他诊断为右胫骨骨骺损伤S82.1、右下肢神经损伤T13.3、右小腿血管损伤S85.9、小腿皮肤软组织挫裂伤T00.9。

编码问题

这是一个骨折病人，主要诊断是胫骨开放性骨折，在ICD-10中对于骨折的类目含有选择性使用的第5位数，用于标明伤口的闭合性或者开放性。但是在我国本章的第5位数不再是选择性细目，而是强制使用，当未指明闭合性还是开放性的骨折时应归类于闭合性。因此本案例是开放性骨折的病人，编码在S82.21这个编码就表明了是胫骨骨干的开放性骨折，主要诊断的编码是正确的。

接下来我们再来看一下其他诊断，右下肢神经损伤T13.3。T13.3是下肢未特指神经的损伤，水平未特指，在开始的编码规则介绍中我们已经介绍过了多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码以及对于损伤应尽量去明确损伤的性质和部位，而T13这个编码就是一个水平未特指的编码，那么下面我们就来看一下他的病历。

如上图，在术中发现明确写道：右胫神经及腓神经挫伤水肿。从这段表述中可以看出，该患者的下肢神经损伤是胫神经和腓神经的损伤，因此这个诊断的正确编码就应该为S84.0在小腿水平的胫神经损伤和S84.1在小腿水平的腓神经损伤。

接下来我们再来看一下其他诊断的第4个，小腿皮肤软组织挫裂伤，编码在T00.9，和上一个诊断T13.3一样，这个也是一个综合编码，表示的是未特指的多处浅表损伤，那么我们就应当去明确其部位。

在刚才手术记录中，依然是术中发现，右小腿内侧可见约3*2厘米创口，深及骨折断端，创口不规则，从这个记录中可以看出该患者的损伤部位为小腿，损伤类型为裂伤，因此诊断小腿皮肤软组织挫裂伤的正确编码应该为S81.8小腿其他部位的开放性伤口。

案例二

患者基本信息

性别：男。年龄：7岁。住院时间50天。主要诊断为车祸伤Y32。其他诊断为脑疝S06.2、原发性脑干损伤S06.9、脑室系统积血S06.8、上前牙区牙龈裂伤S01.5、昏迷R40.2、中枢性呼吸衰竭G93.8、肺出血R04.8、继发性癫痫G40.1、皮肤软组织挫伤S30.1、应激性溃疡K27.9、睾丸附件扭转N44。

编码问题

问题1

主要诊断是车祸伤很显然是有问题的，这是一个损伤外部原因的情况。这个诊断就是一个不规范的诊断，它仅仅只是一个损伤的外因情况，而非出院诊断，这是临床的书写习惯，需要我们编码员在给临床培训时尤其要注意。再比如高坠伤也是临床习惯书写的诊断。这些都不是损伤的诊断，而是损伤的外因描述。一定不能书写到出院诊断处，更加不能作为主要诊断。

再看一下这个诊断的编码，车祸伤编码在Y32，这个编码是机动车辆的碰撞，意图不确定的，我们知道编码V01-Y98这个编码段是疾病损伤和死亡的外因编码，按照ICD-10 第二卷的指导，是一个选择性附加编码，是绝对不能作为主要编码的。

那么这个案例主要诊断应该如何选择？我们来看一下他的入院记录和主要治疗情况。

入院记录中写到，患者车祸伤后意识障碍、呼吸困难2小时，急诊以颅脑外伤送入我科。

在出院记录主要治疗：入院后完善相关辅助检查，急诊在全麻下行左侧额颞顶叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术+硬脑膜扩大修补+颅内压监察置入术。手术顺利术后转入复苏室复苏。

从这个出院记录上的主要治疗经过，可以看出，入院后即行了颅内血肿清除，因此这个案例的主要诊断应选择S06.8创伤性颅内出血。

接下来是其他诊断肺出血R04.8，我们来看一下他的诊断依据。

诊断依据：患儿男，入院前2小时因车祸受伤，以昏迷为主要表现，查体口鼻有渗血。

该患儿有着明确外伤使，因此应按照损伤类型和部位归入相应的损伤章节，这个诊断的正确编码应改为肺的其他损伤S27.3。

除此以外还有继发性癫痫的诊断，编码为G40.1，但是这个继发性癫痫的的诊断依据是有明确车祸伤病史，入院前有四肢强直，患儿既往无癫痫病史。通过查询卷三癫痫-创伤性得出编码T90.5。因此，将继发性癫痫G40.1调整至创伤性癫痫T90.5。

再来看一下其他诊断皮肤软组织挫伤，编码S30.1，这个编码是腹壁挫伤，同样还是看下诊断依据，在刚才的病程记录中。皮肤软组织挫伤的诊断依据为：患儿男7岁10月，车祸伤后2小时，入院查体前额部，双上肢可见皮损，伴渗血。

从这个诊断依据可以看出，该患儿的皮肤损伤并非为腹壁挫伤，而是前额和上肢挫伤，根据损伤的多编码原则，应分别编码S00.8头部其他部位的浅表损伤和T00.2累及上肢多个部位的浅表损伤。

需要注意的是，当损伤累及同一身体部位的双侧肢体时，应编码于T00-T07。而不是编码于S40或者S50的浅表损伤。

因此，这里应将皮肤软组织挫伤S30.1调整至S00.8头部其他部位的浅表损伤和新增T00.2累及上肢多个部位的浅表损伤。

最后一个编码问题就是损伤中毒的外因编码，编码为V09.3，这个编码是行人在未特指交通事故中的损伤。但是通过刚才的入院记录，医生明确的写到，入院前2小时，患儿在马路上被越野车撞倒。因此应将行人在交通事故中的损伤V09.3调整至V03行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤。

问题2 

在其他诊断和之前的入院记录，我们可以看出这个患儿是存在昏迷的情况的，但是我们来看一下首页上的填写情况。

这是该患儿首页的操作部分，在颅脑损伤患者昏迷时间这一项上没有填，显然是遗漏了昏迷时长的，通过阅读病历该患儿入院前昏迷2小时，入院后昏迷23天，这是首页很重要的信息项，需要准确地填写。

问题3

下面我们来看一下患儿入院后的抢救记录。

 上面这张图是患儿入院后的抢救记录，该患儿在请示主治医师后，立即给予扩容、气管插管、呼吸机辅助呼吸，止血等对症支持治疗，从这个记录中我们可以看出，该患儿使用了呼吸机，但是我们再来看一下刚才的首页的操作部分，是没有填写呼吸机和气管插管的操作，遗漏了重要的有创操作。

我们通过阅读病历，发现该患儿在入院后使用呼吸机65小时，因此应增加96.71小于96小时连续的持续性侵入性机械性通气和96.04气管内插管。

这里呢需要给大家强调一下，凡是用了气管插管和上了呼吸机的情况，包括无创呼吸机，对DRGs的权重影响是非常大的。所以对这一些重要的操作是一定不能遗漏的。其实在我们编码过程中的很多问题和困挠都是在给临床医生们做查漏补缺，因此，对临床医师的培训也是我们必须要去做的事情。首页的数据质量应从医生源头端抓起。

案例三

患者基本信息

这是一个刚出生2天的新生儿，在神经外科住院9天，主要诊断为蛛网膜下腔出血I60.9。其他诊断为新生儿黄疸P59.9。

编码问题

ICD-10中新生儿颅内出血编码

1.P10产伤引起的颅内撕裂和出血

2.P52胎儿和新生儿颅内非创伤性出血

3.S06颅内损伤

在ICD-10中，主要有3个编码来分类新生儿颅内出血，第一个是P10产伤引起的颅内撕裂和出血；第二个是P52胎儿和新生儿颅内非创伤性出血，第三个是S06，这个类目则是用于分类除外产伤的外伤性因素引起的新生儿的颅内出血。

回到案例，本案例的新生儿蛛网膜下腔出血编码在I60.9，未特指的蛛网膜下出血，编码不属于上面介绍过的新生儿颅内出血编码中的任何一个，那么这个编码肯定就是有问题的，他正确的编码应该编码到哪里，我们一起来看一下他的病历。

上图是该患儿的入院记录，在现病史中明确记录了，患儿于入院前4小时，在患儿出生医院因折叠梯跌倒撞击怀抱患儿父亲的头部后，顺势撞击患儿头部，伤后患儿哭闹。至我院门急诊，行头颅ct提示蛛网膜下腔出血。

从这个入院记录我们看出，这个患儿是有明确的外伤史，因此他正确的编码就应该是S06.6创伤性蛛网膜下出血。

对于新生儿期的颅内出血明确其发病原因，是非常重要的，因为不同的病因其编码也是不同的，这个案例再次提醒我们，不能根据医师下的诊断名称直接编码，必须要查看病历，分析病历以后才能编码。

艾登发布的所有ICD-10章节案例讲解，均出自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队，版权归原作者所有。

本期一千零一案直播回顾就到这里啦，知识点有没有get到呢？各位编码员想听哪些知识点呢，又有什么疑惑呢？可以在文章下方积极留言，小编会尽全力做到有求必应~

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