如何解决医院病案编码准确率仅为32%？这里有一套智能的完整解决方案

随着三级公立医院绩效考核工作的开展，30个DRG试点城市的公布，以及相关政策、文件的发布，病案质量引起了国家政府及医疗机构的重点关注。

那么，目前的病案管理工作都存在哪些问题？病案质量提升工作应如何开展？如何在病案产生的每个环节中加以把控，以做到高效高质量地完成病案管理工作？

编码版本不统一、编码准确率仅32%

近年来，病案数据受到了医院管理者的重点关注，但在开展病案管理的工作中，各家医疗机构都遇到了各种各样的问题，究其原因，主要有以下三点：

一、编码版本不统一。通过调查全国29个省份的2640家医疗机构，我们发现：存在11套ICD编码版本，包括5套ICD-10编码版本，6套ICD-9-CM-3编码版本。2019年5月，国家下发了国家临床版2.0，强制全国统一编码版本。

以国家标准版为例，国家标准版ICD-10是最早在除北京、上海、广州之外地区使用的编码版本，是2016年前使用最多最广的版本，涵盖编码22534条。该版本60.5%可直接通过诊断名称结合编码，利用信息化程序实现与国家临床版2.0的转换，39.5%需要编码专家人为干预。可见，编码版本库的转换并非易事。

二、病案质量差、编码正确率低。我们对全国29个省份的100家三级医疗机构的500万份病案首页数据进行统计分析，发现：整体来看，填写不规范的病案占比为4.75%；存在编码问题的病案占比为32.76%。

2012年全国统一改版首页以来，国家对编码工作的要求也随之提高，需要结合病历填写的信息越来越多。病案首页的改版、临床医生书写不规范、编码员编码经验不足等原因导致的信息漏填、错填的现象越来越多。

三、编码工作量大、人才稀缺。调查显示，三级医院院均编码员4人，人月均需处理病案1117例；二级医院院均编码员2人，人均需处理病案908例。（仅统计有编码证的编码员）

从全国范围来看，编码工作量大、工作效率低、人才稀缺的现象普遍存在。据专家意见，每位编码员的日整理病案应在30份左右，目前的工作量几乎是理想值的二倍，意味着现有编码员存在一倍的缺口。

病案的质量及编码的正确率直接对DRG分组造成了巨大影响。我们对某三甲医院心血管科2000份病案进行审核和分析，发现：编码填写不规范、编码未合并、编码未加编问题占比20.76%；由于编码问题而产生的DRG分组不当，预测导致亏损1136万元；经过对这2000份病案进行纠错和修正，重新进行DRG分组测算，预测亏损减少了278.6万元。

一方面，编码错误将直接导致DRG入组不当，从而使医疗机构无法获取合理的医保基金；另一方面，有医院为了获得较高权重的DRG分组，扭曲主要诊断选择，一旦被社保查到，将追究医院骗保的行政罚款，有的会连带行政处罚。

病案管理工作该如何进行？

现阶段，要想提升病案管理水平，需借助智能化的工具进行管控，应从以下三个方面进行考量：

一、各版本ICD编码的对标学习系统。全国各地使用编码版本不统一，就像是各地有各地的方言，而我们需要一套用于官方使用的普通话来链接所有的方言，这套“官方语言”国家已经发布，就是国家临床版2.0。在对接到国家临床版2.0的过程中，需要一套各版本ICD编码的对标学习系统，将各版本的编码库与2.0版本进行不断进行比对，最终实现版本的转换。

二、临床习惯用语标化名称术语集、病案首页全字段审核工具、编码审核工具。编码工作量大、编码质量不佳，主要由临床医生书写不规范、编码员数量偏少以及编码员编码经验不足造成。

首先，需要搭建一套临床习惯用语标化名称术语集，架起ICD语言和临床术语之间的桥梁。医生在填写诊断时，填写术语集内的疾病名称；编码员在编码时，可以直接用术语集来对应ICD编码。

其次，针对病案首页的数据，应搭建一套病案首页全字段审核工具，进行首页的完整性审核以及逻辑上的校对。这样一来，在进行卫统4、HQMS等数据上报时，可以游刃有余地应对。

最后，编码质量差在全国来看是普遍现象，要解决这个问题，需要搭建一套编码审核工具，对每一条编码进行正误判断以及逻辑审核，对错误的编码进行提示和修改。这样一来，省去了病案抽查的环节，直接变抽查为普查，可以迅速提升工作质量。

三、DRG重点追踪病案智能提示工具。针对编码错误导致的DRG入组不当问题，应在编码审核工具中加入打标签的功能，将需要DRG重点关注的病案加以提示，便于后续再次查看和审核。在DRG工作全面铺开时，可以从容应对。

河北省二院病案科主任，河北省医院协会病案管理专业委员会副主任委员兼秘书长，王炜杰说：“如何用数据展示医院的成绩？如何用数据保障医院的费用？这都是医院管理者所关心的。从医疗大数据的挖掘与应用，到利用大数据对医院进行精细化管理，再到利用大数据提升医院的医疗技术能力和医疗质量水平，都是医院管理者所关注的。当下许多的管理者都在关注数据的应用，而作为数据的管理者——病案人，更应该关注与保证数据的正确性，保证汇入浩瀚数据海洋中的每一条数据都是正确的，从而夯实大数据的基石。而数据的审核则是保证数据正确的有效办法之一，人工与智能的有效结合能让审核起到事半功倍的成效。”

在应用人工智能进行病案质控的过程中，无非要做到三点：安全、高效、高质量，放在首位的则是数据安全！艾登科技在基于多年市场调研的基础上，与国内上千家医院进行沟通与合作，在不断完善病案首页质量全流程质控平台的过程中，推出一套医院病案管理解决方案，能在保障数据安全的前提下，高效、高质量地完成病案管理工作，这套方案从以下八大环节进行考量：

1.内网访问，第一要务是保障数据安全。

2.医嘱查漏，用于避免手术/操作漏填，保障手术编码的完整性。

3.智能编码，为临床医生提供符合临床需求的诊断，实现事前编码实时质控。

4.编码审核，可以减少编码审核工作量，提升病案首页内涵质量。

5.首页字段校验，可以保障病案上报高要求。

6.临床沟通，需要统计汇总科室常见问题，用于病案科、质控科与临床科室进行目标性沟通。

7.DRG预分组，用于在质控的同时进行DRG分组，且修改编码之后可以实时再次分组，实施预前掌握DRG分组现状。

8.风险病案排查，需要规避病案编码问题导致的DRG异常入组，保障医院获取DRG医保支付费用真实性。

未来的病案管理工作应做到什么水平？

未来的编码工作，应镶嵌在病历形成的过程中，医生下诊断的同时可以直接附上编码。同时，系统可以对病案首页的字段进行质控，省去之前病历的人工环节质控环节。此外，系统自动给每一份病历打上DRG标签，用于评估核算医保支付。

那么，一定有人要问，有了这样智能的系统，编码员、质控员岂不是要失业？答案恰恰相反，在未来的病案管理工作中，编码员会成为更重要的角色。

北京三院病案统计科主任夏志伟在一次会议发言中提到：“有人说借助于人工智能可以实现自动编码，自动纠错，我相信，也只有这样才能提高编码的效率，和编码的准确性；但是有人说，编码员就失业了，我不同意，那就更需要编码员了，因为大家对编码的普遍认识提高了，要求必然也提高。编码员不需要做简单的编码翻译了，她要去做更有意义的事，去判读内涵质控，去更精准的表达临床的诊疗过程。”

人们常说人工智能，更多的关注点在“智能”，其实不然。所谓人工智能，最核心和基础的部分恰恰是“人工”，千倍万倍的“人工”才能转化成那一点点的“智能”。同样，无论未来的病案管理工具做到怎样智能化的程度，总会存在无法用工具解决的病历以及问题，而这些才正是需要编码员去关注的。

正是有了这样智能的系统，才能将编码员从病案海洋中解放出来，去关注问题病案，关注风险病案，通过对这些病案进行分析和编码修正，让病案入到合理的DRG分组，从而保障医院获得合理的医保基金赔付，为医院挽回潜在损失。

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