经典案例 | 第21章Z编码 影响健康状态和保健机构接触的因素
本期是疾病分类的最后一期，讲解影响健康状态和与保健机构接触的因素，也是我们关于ICD-10国际疾病分类的最后一期编码案例分析，一共有七个案例。
案例一
患者基本信息
年龄：10岁。性别：女。在血液科住院11天。主要诊断为同胞造血干细胞移植供者，编码于Z94.8。
编码问题
本案例从主要诊断上可以看出，患者并非患病入院，而是为捐献造血干细胞入院，医生选择的编码是Z94.8其他器官和组织移植状态，显然不对。
关于器官和组织的捐献，在ICD中有以下几个编码：
Z00.5 器官和组织的可能供者接受的检查
Z52 器官和组织的供者
注意：Z52中的Z52.0供血者和Z52.3供骨髓者，造血干细胞捐献在过去又叫做骨髓捐献，是因为以前的干细胞捐献是采集骨髓血，所以又叫骨髓捐献，但是现在是干细胞采集是直接从外周血中采集干细胞，过程和普通献血相同，因此如果是从外周血采集的造血干细胞供者，我们在编码的时候要注意，不能编码供骨髓者，而是编码供血者的Z52.0。
入院情况：
从入院拟诊和诊疗计划可以看到，诊疗方案为完善血型、血凝五项、淋巴细胞分类、免疫全套生化全套、病毒抗体、胸片肺功能骨髓细胞等移植前供者相关准备。
出院记录：
出院时主治医师查房后认为患儿已完成造血干细胞采集前准备，办理出院后立即于某医院行造血干细胞采集。
从这个记录中我们看出，这个案例并没有行干细胞采集，而是做的采集前相关检查，因此，正确编码应为Z00.5 器官和组织的可能供者接受的检查。
接下来我们将简单介绍几种关于术后诊断的编码问题。
案例二
患者基本信息
年龄：3岁。性别：女。在医院一共住了7天。主要诊断为小肠结肠炎。其他诊断为中度脱水；呼吸道感染；结膜炎；先天性巨结肠类源病术后。
编码问题
诊断中先天性巨结肠术后，编码于Q43.1先天性无神经节性巨结肠。因为患儿已经是巨结肠术后了，即已经对原发疾病进行了手术治疗，那么编原发疾病的码肯定不对。
术后描述：
这是入院记录中关于该病人前几次住院经过，在第四次住院经过中，患儿在全麻下行了经腹巨结肠根治术，全结肠切除术，肠粘连松解，回肠造瘘关闭，腹腔引流。
从这个描述中可以看出，患儿的巨结肠类源病术后，其实就是巨结肠根治术后全结肠切除的状态。因此，应将先天性巨结肠类源病术后Q43.1编码至Z90.4消化道其他部分后天性缺失。
这里我们再特别说明一下Z90这个类目：
Z90是分类器官的后天性缺失，包括身体的一部分在手术后或者创伤后的缺失，因此这个编码就可用于诸如子宫肌瘤术后、肺气肿肺叶切除术后等这一类进行了器官部分切除的术后诊断，但是需要注意，不是所有的器官切除术后都分类于此，有两个特别的情况，下面我们来看案例三。
案例三
患者基本信息
年龄：15岁。性别：女。共住院3天。主要诊断为β地中海贫血。其他诊断为血红蛋白E病；继发性血小板增多症；脾切除术后。
编码问题
这里将脾切除术后编码于D73.9，未特指的脾疾病。在我们刚才的Z90的类目下面有一个不包括，不包括手术后脾的缺失D73.0。这个脾切除术后同样也是器官的切除，因此就不能将它编码至Z90，而是应编码至D73.0脾功能减退症。
除了脾切除术后我们不能编码至Z90以外，还有内分泌腺的切除（如甲状腺切除术后），也不能编码至Z90，而是应编码至E89.0操作后甲状腺功能减退。
接下来看第二种术后的编码情况：
案例四
患者基本信息
这是一个7个月大的小婴儿。主要诊断为先天性肛门闭锁伴直肠尿道球部瘘术后。其他诊断为肠粘连K66.0；结肠造口状态Z90.3；卵圆孔未闭；动脉导管未闭的低蛋白血症。
编码问题
这是一个先天性肛门闭锁术后的患者，对于先天性的肛门闭锁，通常的手术方式是肛门成形术或结肠造口，这类手术不需要对器官进行切除，那么应该如何编码呢？
我们来看一下他的入院记录：
入院记录中现病史描述到，6月前患儿因肛隐窝无开口到我院求治，完善检查后行结肠造口术，3月前患儿再次回院行后矢状路经骶会阴肛门成形术，术后恢复好，今日患儿为行结肠造瘘关闭术再次到我院就诊。
从现病史的描述可以看出，该患儿入院是为关闭结肠造口而来。
接着来看他的手术记录：
手术记录中，手术名称也是横结肠造瘘关闭术和肠粘连松解。因此，这个案例的先天性肛门闭锁术后应编码于Z43.3结肠造口维护。同时其他诊断结肠造口状态的编码就可以省略了。
需要注意，其他诊断中肠粘连编码于K66.0。在手术记录中写到，术中发现探查腹腔发现造瘘口肠管与大网膜、小肠膜状粘连，可以看出这个诊断肠粘连粘连的部位为造瘘口。因此，应将肠粘连K66.0编码至K91.8消化系统的其他操作后疾患。
对于此类需造口的疾病的术后，可以根据具体情况编码至Z43对人工造口的维护和Z93人工造口状态。
案例五
患者基本信息
年龄：4岁8月。性别：男。主要诊断为右侧尺桡骨干骨折术后，编码于S52.9。
编码问题
S52.9是前臂未特指的骨折，显然这个骨折术后的病人不能编码新发骨折，但是具体如何编码，先来看入院记录：
入院记录现病史3月前患儿因外伤致前臂骨折行骨折切开复位弹性钉内固定，现骨折愈合顺利，今来院复查提示骨折已经愈合，家长要求入院行取内固定治疗。
可以判断，骨折术后是为了取内固定装置入院。
手术记录：
患者的手术记录中，也是写到骨折内固定装置取出。因此，应将右侧尺桡骨干骨折术后S52.9编码至Z47.0涉及骨折板和其他内固定装置的随诊医疗。
对于这一类骨科术后的病人，在Z编码这一章除了案例中提到的去除内固定装置，大致上还有以下几种可能：
骨科手术术后
Z09 除恶性肿瘤外，为其他情况治疗后的随诊检查
Z09.4 骨折治疗后的随诊检查
Z44 外部假体装置的安装和调整
Z46.7 矫形外科用装置的安装和调整
Z47 其他矫形外科的随诊医疗
Z48 其他手术的随诊医疗
Z54 恢复期
Z89 四肢后天性缺失
Z96.6 具有矫形外科关节植入物
Z96.7 具有其他骨和腱的植入物
Z97.1 具有人工肢体（完全）（部分）
Z98.1 关节固定术状态
骨科常见的诸如术后的随诊检查，更换石膏绷带、取内外固定装置或者是髋关节置换术后具有人工髋等都可以通过上面的编码来进行表达。
以上是关于几种术后情况的编码介绍，下面我们再介绍几种关于气管切开的编码。
案例六
患者基本信息
这是一个2个月的小病人。主要诊断为重症肺炎。其它诊断为呼吸衰竭；气管切开术后；动脉导管未闭；房间隔缺损；声带麻痹；气管中段狭窄；心肌损害；肝功能受损；继发性血小板增多症。
编码问题
在其他诊断有一个气管切开术后编码J95.0，这个编码是气管造口术功能不全，但是我们来看一下这个诊断的诊断依据是什么。
在诊断依据处写到，患儿既往我院耳鼻喉科行气管切开，查体可见气管切开伤口，故诊断。从这个诊断依据可以看出患者并没有气管造口的功能障碍，只是因为查体见气管造口开口，所以该患者的气管切开术后，其实应该是气管造口状态。因此，应将气管切开术后J95.0编码至气管造口状态Z93.0。
案例七
患者基本信息
刚出生的小婴儿。主要诊断为III度喉梗阻。其它诊断为气管切开；新生儿肺炎；喉炎；新生儿脑损伤；轻度喉软骨发育不良；漏斗胸；双侧声带麻痹。
编码问题
本期编码案例分析主要针对Z编码，对于案例中存在的起源于围生期的编码问题，在这里不再赘述。
主要看一下其他诊断中的气管切开。案例中气管切开的编码同样也选择了J95.0，但是我们来看一下病程记录。
在案例病程中主治医师查房记录写到，患儿呼吸困难无法脱离呼吸机，可能危及生命，需行气管切开置管术。处理也是急诊行气管切开置管。
从病程记录中的描述，该患者的气管切开是由于无法脱离呼吸机最终行的气管切开，因此和上一个案例不同，他不是处于一种气管切开状态，而是因为依赖呼吸机，正确编码应是依赖呼吸机Z99.1。因此，应将气管切开J95.0编码至Z99.1依赖呼吸机。
对于气管切开术后这个诊断，在Z编码这一章有以下几种编码的可能。
气管切开术后
Z43.0 气管造口维护
Z93.0 气管造口状态
Z99.1依赖呼吸机
第一种是Z43.0气管造口的维护，一般用于关闭气管造口或对气管造口导管的冲洗；
第二种就是上一个案例中的气管造口状态，该编码仅表示患者处于一种造口状态，对造口本身未做任何处理；
第三种是依赖呼吸机，对于长期需呼吸机辅助通气，不能脱机的患者，通常会行气管切开，此时就需要编码依赖呼吸机。
对于每一种情况应该如何编码，都需要阅读病历，了解气管切开的原因和目的。
以上就是Z编码全部的案例分析，国际疾病分类疾病部分的案例分析就到此结束了。想要了解之前的案例，可以点击下方链接进行回顾。
以上案例讲解，均出自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队，版权归原作者所有。
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