本期内容为重庆医科大学附属儿童医院病案科主任宋萍对编码实操及首页质控方面的一些经验和思考。
在重医儿童，首页质控工作基本是由编码员做。在对一份病案进行编码之前，首先需要检查首页打印是否清晰，签字是否完整。如果有签字不完整的情况，那么第一时间联系临床医生做修正，以免后续病人在复印的病历时出现不必要的麻烦；其次，病历保存年限为至少30年，现在各大医院基本都是打印病历，如果现在打印都不清晰的话，我们在5年、10年以后可能就更看不清楚了。接下来需要大致浏览一下病人基本信息，包括病人的性别、出生日期、年龄、出生体重、入院体重和住院途径等。对于入院途径，可以通过入院记录中的限定值来查看验证。入院途径有四个选项：1急诊，2门诊，3其他医疗机构转入，9其他。其中，其他医疗机构转入是反映医院双向转诊很重要的指标，如果是其他医疗机构转入，那么一定要填3，同时也要培训临床医生一定要清楚地进行记录，保障首页的每一项信息都能在病历中找到依据。9其他这个选项一般不会用到，如果临床医生勾选了其它，那一定要仔细查看，对于记录明确的应该及时地进行修正。出院诊断是病案首页的核心，也是编码员关注的重点。编码员在进行编码之前，要对诊断部分进行仔细地审核，审核内容主要包括：1.检查首页诊断的规范性。也就是看看有没有多个诊断写在一行的情况，有的话应该注意拆分编码；同时需要注意诊断括号内的信息，往往括号内的信息是编码很重要的信息。2.要将首页的诊断和出院记录，或是跟出院前主治医生的查房记录进行对照检查，看诊断是否存在遗漏的情况。对于有转科情况的病人要尤为关注，需要核对转科前的诊断有没有遗漏，如有遗漏，要做好记录，同时在编码时进行补充，对于遗漏情况比较严重的，应返回至临床医生进行修改。3.进行首页诊断的编码时，需要注意对于亚目为.9的编码，或者有多个轴心分类的疾病的条目，应查看病程记录中的诊断依据及其他病历信息，确保我们编码尽可能准确，尤其还要注意有没有合并编码的情况。4.对于有手术的病人，还要结合手术的情况判断首页中主要诊断的选择是否正确。6.检查每个诊断的入院病情，对照入院记录或首次医生查房记录审核入院病情是否填写准确。入院病情的四个选项有：1有，2临床未确定，3情况不明，4无。这几项的含义需要编码员做到烂熟于心，便于与临床进行沟通。7.如果是外伤型的病历，必须编码损伤与中毒的外因。8.肿瘤病人要检查是否有病理诊断，务必查看病理报告，对于一些占位包括肿物的病人也要注意习惯性地翻看病理报告，经常发生病人出院了，但是病理报告还没有回来，等病理报告回来了，临床医生又没有主动地对诊断进行修正，这个时候就需要编码员在编码的过程中注意查漏补缺。查看病理报告是非常关键的环节，编码员应该养成看到包块病历就要找病理报告的习惯，对于病理结果没有回来的情况，我们可以把这些病历先把放在一边，等病理报告回来以后及时在编码系统修正诊断，同时要求临床医生在病程记录及时进行补充。临床医生对病情及时补充，编码员才可以去修正诊断，诊断没有依据是不合规的，因为包块病历和肿瘤病历在DRG分组中的权重差异是非常大的，所以对于包块病历一定要养成查看病理报告的习惯。血型和离院方式也是审核的重点。对于血型，一般情况都不应该填5不详。如果病人查了血型，应主动查看化验报告有无血型的记录。离院方式：1医嘱离院，2医嘱转院，3医嘱转社区，4非医嘱离院，5死亡，9其他，需要查看出院前主治医生查房记录，审核这些填写是否准确，需要注意是选项9其他，这个选项一般是不会用到的，如果看到有临床填9其他这个选项，需要仔细查看病历进行核对。接下来需要重点审核手术操作部分，同样的，我们再按照编码规则对手术操作进行编码之前，编码员首先要通过查看手术记录，检查有没有手术操作的遗漏，主要手术是否选择正确，手术时间是否填写完整，通过手术的风险评估表审查手术的切口是否填写正确，通过查看麻醉记录审核麻醉方式手术的类别，比如说它是急诊室择期还是非计划外手术，以及麻醉分级等等有没有填写正确。其次需要浏览整个的病程记录，看看是否有各种穿刺记录，气管插管，还有上呼吸机的情况，血液，透析，输血等等这些重要操作的遗漏。手术操作对DRG分组的影响也是非常非常大的，保证完整无疑漏，准确地填写各种手术和操作至关重要。另外，我们在查阅病历的过程中一定要注意，如果是颅脑损伤的病人要查看是否有昏迷时间填写的遗漏。① 检查首页诊断的规范性（是否有多个诊断写在一行）；③ 对于.9的编码或有多轴心分类的疾病条目应查看病程记录中的诊断依据及其他病历信息，确保编码的准确性；④ 通过病程记录和手术记录判断首页主要诊断是否选择正确；⑦ 如果是外伤型的病案是否有损伤与中毒的外因诊断；⑧ 如果是肿瘤或包块病人，检查是否有病理诊断（查看病理报告）。④审核手术切口是否填写正确（查看手术风险评估表）；⑤审核麻醉方式、手术类别和麻醉分级（查看麻醉记录）；六、在查阅病历的同时，注意颅脑损伤的病人是否有昏迷时间的遗漏。以上就是一份病案的一个相对比较完整的编码和首页重点信息质控的流程，编码员在日常的编码过程中，不仅要对疾病诊断和手术操作进行编码，也要对首页的其他信息进行质控，做好编码工作的前提就是通读病案，在通读的过程中，同时也就可以对重要的一些首页信息进行质量控制了。当然，这只是抛砖引玉，各大医院根据自己医院的实际情况，不管是编码员做，或者是专职的质控人员来做，都可以选择或者更换一些重点监控的指标来进行深入的质控。接下来我们进行具体编码和质控实际操作的分享，重点针对诊断和手术操作。此患者住院47天，由重症医学科住院37天后，转到骨科住院10天以后出院。主要诊断为右膝关节化脓性关节炎，其它诊断依次为左髋关节化脓性关节炎，右侧胫骨上段、股骨下段骨髓炎，左股骨近端骨髓炎，左股骨病理性骨折，右膝关节化脓性膝关节感染切开引流术后，重症肺炎。
按照流程我们应该首先审核诊断有没有遗漏，先来看一下出院前的主治医生查房记录：
从出院前查房记录与首页的诊断对照来看，发现遗漏诊断。那么，这是一个转科病人，所以需要再查看一下转科记录，了解病人转科前的诊断情况：
从转科记录可以看到，从重症医学科转入后的诊断有20个，通过查看病历，可以确定这20个诊断都为确诊的诊断，而首页只填了7个诊断，基本都是与骨科相关的诊断，这个案例诊断的遗漏问题非常严重，此时需要和临床医生去沟通确认补充诊断以后进行首页的添加。首页应增加遗漏的重要诊断：败血症、呼吸衰竭、化脓性脑膜炎、心肺复苏后、缺氧缺血性脑病、房间隔缺损、卵圆孔未闭、急性心肌损伤、巨细胞病毒感染、症状性腹泻、尿布性皮炎、咽后壁脓肿和中度贫血。增加了13个诊断，主要诊断选择膝关节化脓性关节炎是否正确？这就需要通过分析病历慢慢确定。首先我们来了解一下入院记录，看看入院时的情况：
从入院记录了解到，这个病人在外院已经诊断有重症肺炎合并呼衰，同时有严重的脓毒血症，膝关节化脓性感染等等，在外院就已经开始用万古霉素和泰能抗感染。对于万古霉素和泰能，大家知道这个抗菌素是最后一道防线，说明病人在外院时的感染问题已经非常严重了！
可以看到病人入院之后在持续使用万古霉素和头孢联合抗感染。从5月31日入院一直在抗感染治疗，同时在使用呼吸机的辅助支持，一直到7月7日才转到骨科治疗，通过阅读病程记录发现，转到骨科之后是为了手术治疗，但是因为感染的问题风险比较大，没有进行手术，在骨科也没有进行其它特别的治疗，转到骨科十天后就出院了。那么，应将败血症作为主要诊断。同时病历记录显示病人有多次痰培养，有鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌，也使用了大量高级的抗生素，那么应该增加编码鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌的感染，补充说明感染的病原体。继续查看病程记录：
从严重脓毒症的诊断依据来看，病人在外院血培养显示是金黄色葡萄球菌感染，有反复发热伴心、血液，骨髓等多个器官的功能损害，败血症的情况很严重，而金黄色葡萄球菌病原体也比较明确。因此主要诊断编码应调整为A41.0金黄色葡萄球菌性败血症，同时新增鲍曼不动杆菌感染和肺炎克雷伯杆菌感染，同时将遗漏的诊断依次进行编码并进行合理排序，诊断排序需要临床医生参与，排序规则是先排并发症由重至轻，然后再排合并症由重至轻。调整主要编码：M00.9化脓性关节炎为A41.0金黄色葡萄球菌性败血症新增编码：B96.8鲍曼不动杆菌感染和肺炎克雷伯杆菌感染B96.8 细菌性病原体作为分类于其他章疾病的原因
手术操作显示病人重要的操作只有一个腰椎穿刺，按照流程首先检查操作有没有遗漏，在这里看到操作有CT，X线都填在里面，这个在我们医院是所有的操作，手术，包括治疗性操作，检查性操作是全部导入首页系统里面的，如果有现在没有填这一部分检查性操作的医院也可以考虑不填，现在的手术字典库里面就关于哪些是必填的，哪些是选择性填写的，有具体的要求，大家按要求来做即可。
在浏览病程记录的时候可以看到，这个病人在6月1日的时候血氧饱和度不能维持，面色青紫，反应差，呼吸浅慢，然后立即给予了气管插管的辅助呼吸。但是首页的操作部分没有填选呼吸机和气管操作，那么这个病历是遗漏了重要的有创操作。通过浏览后面的病程记录发现，该患者在入院后使用呼吸机是312个小时，因此，应新增操作编码96.72大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气和96.04气管内插管。
病人在6月14日输注了红细胞悬液纠正贫血，而首页手术操作并没有书写这个操作，因此，应增加操作编码：99.04红细胞输入。需要强调一点，凡是用了气管插管和呼吸机的情况，包括无创呼吸机，那么对DRG的权重影响也是非常大的。DRG的分组路径，第一个路径就是主要诊断主要编码，第二个路径就是看手术操作，所以操作对DRG的权重影响是非常大的，所以一些重要的操作不能遗漏。在给临床做培训的时候，也应该积极广泛地去宣传。再来看一下这个病人的离院方式，首页离院方式勾选的是1医嘱离院，那我们来看一下病人出院前主治医师查房记录：
查房记录显示，病人是自己强烈要求出院的，医生认为治疗时间不够，应继续抗感染治疗，劝说无效。那么首页勾选的离院方式就是错误的，应将离院方式改为4非医嘱离院。这个案例主要诊断是肾母细胞瘤，总共住院了16天，查看病历发现没有诊断遗漏的情况。
从首页填写的手术操作来看，这个病人做的腹膜后肿瘤切除术，编码员给的编码是54.4，为腹膜组织的切除术和破坏术，根据流程，我们来看一下手术记录：
从手术记录可以看到这个病人除了做了腹膜后的肿瘤切除术以外，还做了残肾和输尿管的切除术。从手术记录中发现，这里的残肾其实是在切除了肿瘤的同时把剩余的肾都切了，也就是说实际上做的是单侧肾的全部切除术，同时还进行了肾周淋巴结的清扫，肾上腺的切除。也就是说，在整个首页的操作里面遗漏了四个重要的手术，而且将主要手术都遗漏了。因此，应增加手术操作编码：55.51单侧肾切除术并作为主要手术，56.41部分输尿管切除术，40.59其他淋巴结根治性切除术，07.22单侧肾上腺切除术。另外，在手术操作中病人输入了白蛋白，同时这个手术是四级的大手术，但在首页血型这个地方看到他们填的是6未查。
从医嘱单上可以看到，这个病人做了输血相容性实验，并且检查报告中也有血型鉴定，报告单显示是O型血，因此，应将血型由6未查改为 3 O型。除了以上我们提到的一些首页质控项目以外，还有很多需要编码员认真审核的项目，比如是否有药物过敏，是否有术后并发症等等，这些都是首页填写中非常重要的信息。同时，不通读病历就进行的编码不会是特别准确的，所以要想抓好首页质量，除我们编码员自身的努力以外，还需要发动全院所有的临床医生一起共同联动。我们也看到，编码员在编码过程中做的很多的就是去给临床查漏补缺，这一点我们在讲课的过程中也不断提醒大家，要想把首页质量抓好，光靠我们编码员是不够的，还要做大量的针对临床医生的培训，让所有的医生都动起来，这样才能够把首页的质量工作做好！以上案例讲解，均出自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队，版权归原作者所有。
经典案例 | 第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果
DRG来了！这几类编码问题务必关注