咳嗽、喘息、发出奇怪的声音？专科医生教你看孩子呼吸问题
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本文作者：徐欠欠，卓正儿科医生；张文娟，卓正耳鼻喉科医生
作为一个常常接诊小朋友的耳鼻喉医生，当遇到鼻塞、流涕、咳嗽的孩子时，心里总会绷着一根弦：鼻塞流涕我不怕，咳嗽？！！
引起小朋友咳嗽的疾病可太太太太太多了，且可轻可重，轻的完全可以佛系观察，居家护理，重的......最担心就是怕在自己手里漏诊。
孩子的呼吸道上下一体，儿童耳鼻喉科与儿童呼吸专科也需要紧密合作、相互学习、彼此支撑。
围绕“咳嗽”这个问题，我想你肯定也有跟我一样的疑问，简单的咳嗽问题咱们今天就不展开讨论，大家可以通过卓正科普小程序搜索科普👉搜索科普，下面重点来说说呼吸科的几大 “灵魂拷问”。
哪些咳嗽不适合居家观察护理？
张医生问
徐医生，当孩子有咳嗽症状的时候，从呼吸专科的角度看，哪些症状或者哪些疾病是需要引起重视、立即就医、不适合继续观察护理的呢？
徐医生答
关于儿童咳嗽常规处理，大家可以看这篇👉：儿童咳嗽。
而如果咳嗽的孩子符合以下任何一条，应立刻就诊，明确咳嗽的原因，进行有针对性的干预：
● 年龄不足4个月；
● 存在呼吸困难、呼吸有杂音，或者呼吸非常急迫；
● 孩子被食物或其他物体呛噎后发生咳嗽，即便呛噎发生在数日或数周以前；
● 咳出血液，或者黄色或绿色黏液；
● 长时间拒绝饮用任何东西；
● 发热且行为反常（异常烦躁或嗜睡等）；
● 咳嗽剧烈以致引发呕吐；
● 咳嗽持续超过2周且没有任何改善；
● 咳嗽伴有耳痛和/或耳部分泌物，伴有颧骨和/或眼周的疼痛。
怎么评估孩子是否有呼吸困难？
张医生问
家长如何自己评估孩子是否有呼吸困难？有没有一些通俗易懂的、具有可操作性的方法呢？
徐医生答
这确实是大家经常问到的问题，为方便记忆居家时可以这样判断：数次数，看外观，听声音。
这三条没有先后顺序，先观察到哪一项都算。
1. 数次数。
呼吸急促通常是缺氧的最初迹象，学会如何在家观察孩子的呼吸频率是很实用的方法。孩子的呼吸频率受活动、哭闹或大笑、体温的影响，体温每升高1℃，呼吸频率增加约3次/分。
在不发热时（或口服退热药热退后）、安静或者孩子睡着时数孩子呼吸的次数，可真实反映孩子的呼吸状态。可解开孩子上衣扣子，清晰看到孩子的胸廓和小肚子，胸廓和小肚子一起一伏是1次呼吸（通俗的说就是肚子鼓起来又落下去一次就是一次呼吸）。
各年龄对应的呼吸急促的标准可参考世界卫生组织的定义，见下表。
体温正常、安静状态时有呼吸急促，常提示下呼吸道感染或气道梗阻等情况，需及时就医。
2. 看外观，包括呼吸的外观和孩子整体的外观。
呼吸的外观上，呼吸困难时因为呼吸功增加而使得呼吸更加费力，可表现为：
鼻翼扇动：鼻孔打开和缩小的幅度更大以促使更多空气通过；
三凹征：为吸入更多的空气而使用辅助呼吸肌参与呼吸，导致吸气时锁骨上、肋间和/或胸骨下肌群的严重凹陷，如下图，出现三凹征（吸气时锁骨上、肋间、胸骨上/下凹陷）。
点头样呼吸（吸气时头仰伸，呼气时头部向前运动）和呼气时呻吟：婴幼儿更常见。
三脚架坐位：气道梗阻儿童为了使气道开放最大化，可能采取“三脚架”坐位：坐直、身体前倾且伸展双手来支撑身体，如下图。
整体外观上，儿童呼吸困难早期可以表现为躁动、烦躁不安及易激惹，貌似孩子脾气变差了；严重缺氧则会表现为嗜睡和昏睡，出现皮肤苍白、面无血色和发绀（嘴唇及四肢指端呈现紫色）。
存在以上征象都需要尽快急诊就医。
3. 听声音。
有些异常的呼吸音，如哮鸣音、喘鸣音，声音嘶哑、言语含糊不清或说话不能连成句子、呼气时呻吟等，都提示需尽快就医。
怎么判断孩子有没有喘息？
张医生问
我通常建议家长，遇到孩子咳嗽伴有喘息的时候需要面诊或者线上问诊呼吸专科医生。
那这个“喘息”家长如何判断呢？我印象中有个孩子是来面诊的时候医生听诊发现的喘息，但家长自己竟然毫无察觉，这样的情况常见吗？家长怎么做可以尽量避免漏掉这样的喘息？
徐医生答
喘息是儿科常见症状，可能是一种良性的自限性过程，也可能是严重疾病的表现。此喘息不同于跑步后的大口喘气，它的特点是哮鸣。
哮鸣音是空气被迫通过狭窄气道时产生的高调音，常被形容为类似“拉风箱”的声音（音频1）。
可分为急性和慢性喘息来分析。
1. 急性喘息(数小时至数日)
除哮喘急性发作外，儿童喘息急性发作的最常见原因还有感染或异物吸入。
感染
2岁以下婴儿发生急性喘息的最常见原因是病毒感染引起的毛细支气管炎，通常由呼吸道合胞病毒引起，也见于鼻病毒和副流感病毒感染。
一般先出现流涕、咳嗽和发热的前驱症状，然后发生喘息和呼吸急促，多为自限性过程，但也有进展为重度的风险，详细可见科普👇。
孩子咳咳咳，千万要小心这个伪装成感冒的疾病
异物吸入
对于所有突发喘息的小朋友都应怀疑异物吸入，尤其是有呛咳史时，听诊可表现为单侧哮鸣音，大约80%发生在3岁以下儿童，发病高峰在1-2岁之间。一经诊断，应借助支气管镜尽快取出异物。
拓展阅读👉：①宝宝咳喘老不好，罪魁祸首竟然是它？②孩子被食物卡住，怎么办？
所以对于首次出现喘息的幼儿，及时就医明确原因是很重要的，而不建议不就医就自行在家雾化治疗。
2. 慢性或反复发作的喘息
最常见的原因是哮喘，哮喘需要规范的长程治疗，而且有个体化的哮喘行动计划（可以理解为出现喘息时的治疗计划），所以家长在孩子出现喘息发作时可按照行动计划吸入支气管舒张剂，并及时和自己的医生沟通后视情况调整治疗方案。
如果是还没有规范治疗的儿童，需要尽快约见儿童呼吸专科医生，制定个体化的长程治疗计划，并动态随访。
我们在急性喘息那里提到了病毒感染诱发性喘息，但其实多达50%的患儿后续会因病毒性感染而复发喘息，就表现为多次被诊断为「喘息性支气管炎」。
这类幼儿大多数在3岁后就不会再发生病毒诱发性喘息了，但有部分会进展为哮喘，所以需要动态的观察，记录好每次喘息持续的时间和治疗的用药，定期评估，达到一定标准则需开始类似哮喘的长程吸入治疗，其实也需要一个类似的行动计划，而且是需要长期和自己的呼吸专科医生保持沟通的。
所以，首次出现的喘息需要尽快就医，明确原因；反复发作的喘息急性发作时应立即按行动计划吸入支气管舒张剂，并及时复诊呼吸科医生，调整治疗计划。
张医生提到的这种孩子在喘息，家长却没发现的情况，多见于初次喘息或者喘息本身不严重，不借助听诊器就听不到的喘息。
但喘息这个症状很少孤立存在，总会给我们一些其他线索，例如超过普通感冒病程（14天）仍不能改善的咳嗽、有明显的诱因的咳嗽（运动后、冷空气、烟雾、灰尘等）、同时伴随胸闷和运动受限、较多变应性疾病背景（如湿疹史、过敏性鼻炎史、家族的哮喘史）等。
所以，当出现这些异于寻常的咳嗽时及时就医听诊双肺并总结病史，能最大程度上避免遗漏重要体征。
对于治疗效果欠佳的慢性/复发性喘息，需要考虑到一些先天性的结构异常如先天性气管软化、先天性的胸腔大血管畸形等情况，需要进一步完善一些特殊检查以明确诊断，那就是另外的话题啦，今天不做讨论。
孩子发出的一些奇怪声音是啥？
张医生问
家长有时会描述孩子喉咙里、胸膛里发出“怪声”，但又无法模仿那样的声音，除了前面所说的哮鸣音，您觉得这种“怪声”一般会有哪些常见的情况呢？
能否对应音频或视频直观的告诉大家，发出怎样的声音、出现怎样的情形是需要引起警惕、及时就医的？
徐医生答
确实有很多有特征的异常呼吸音或者说咳嗽的声音，对于某些疾病的诊断有重要的意义，刚才我们聊了哮鸣，接下来再和大家分享几个比较有意义的声音。
1. 喘鸣。
喘鸣是气流通过狭窄气道引起湍流而发出的一种异常的高调单音。大家不禁要问，这机理怎么听起来就跟哮鸣一样呢。
说对了，原理都是气道狭窄引起，但狭窄的位置不一样：喘鸣提示声门及声门上下或气管水平的大气道显著梗阻，而哮鸣音由远端胸腔内气道的弥漫性气流受限导致，一个近，一个远。
所以比起哮鸣，喘鸣更为刺耳或尖锐，如嘎吱声（请听下面这个音频），在颈前区最明显，不使用听诊器也能听得清。
喘鸣常见于哪些疾病？
哮吼(喉气管炎)
有90%以上的儿童喘鸣为病毒感染引起的哮吼所致，也就是大家闻之色变的“急性喉炎”。哮吼是一种以吸气相喘鸣、犬吠样咳嗽（音频3）和声音嘶哑为特征的疾病，最常见于6-36月龄儿童。
虽然哮吼通常为轻度、自限性疾病，但偶尔也会引起显著呼吸窘迫，可能危及生命。如果孩子安静状态时有持续喘鸣，常提示中重度哮吼。
所以无论是喘鸣还是犬吠样咳嗽，都是需要及时就医，评估严重程度后再决定如何治疗的。
声音嘶哑、呼吸急促、犬吠样咳嗽……孩子患了哮吼，该怎么办？
吸入异物
对突发或间歇性发作喘鸣、且无其他体检发现的婴儿或年幼儿童，都应怀疑为吸入异物。异物可以卡在气道任何位置，喉或气管异物尤其需要尽快处理。
会厌炎
会厌炎是会厌及邻近声门上结构的炎症，最常发生于7岁后，但任何年龄均可出现。
除了喘鸣，幼儿的典型表现为呼吸困难、焦虑和发热，常伴吞咽困难、流涎、言语含糊不清和不愿平躺，可表现为典型的“三脚架”坐姿。如不治疗，会厌炎可迅速进展至危及生命的气道阻塞，所以是需要立即就医的。
发现这个姿势，无论孩子还是成人，都要立即就医
急性喘鸣，都是需要尽快或者立即就医的。
持续数周或更久的喘鸣则为慢性喘鸣
通常由结构性异常引起，可能为先天性，也可能为获得性。最为常见的是喉软骨软化病，是婴儿慢性胸外气道阻塞的最常见病因。
该病通常在新生儿期出现症状，然后在婴儿期进展，但到12-18月龄时缓解。是一种比较特殊的喘鸣，也称为喉喘鸣，有轻有重，绝大多数都不需要治疗，但也需要医生来评估孩子是否可居家观察还是需要早些干预。
详细可见科普，内含音频👉：小宝宝喉咙有呼噜声？原来是喉软骨软化
2. 痉挛性咳嗽，伴或不伴鸡鸣样回声
主要指的是百日咳或类百日咳样的综合征，在痉咳期的典型表现：呈一长串的咳嗽，其间只有很少或没有吸气，咳嗽发作之后由用力吸气造成类似鸡鸣样的回声(请听下面这个音频)。
有时会不伴有鸡鸣样回声。
患儿可能会出现作呕、发绀和呼吸困难(可参考下方视频)。此种情况也需要积极就医评估。
拓展阅读👉：“百日咳”是种什么样的疾病？
3. 小婴儿正常的咕噜声
拓展阅读👉：小婴儿喉咙里时有时无的呼噜呼噜“痰响”，有问题吗？
当孩子咳嗽时，录个视频有多重要？
张医生问
线上问诊遇到有咳嗽症状的孩子时，我会建议家长录一段视频，方便评估孩子的呼吸情况。您觉得这样的视频对医生评估病情有帮助吗？怎样的视频对医生来说最有用？
徐医生答
以哮鸣音为例，有时在家里听到，就医时却已经缓解，所以如果家长能在孩子有异常呼吸音时录制一段视频，对于医生评估病情是十分有帮助的。录制时在安静的环境中，尽量减少背景噪音。
● 如需要记录异常的呼吸音或咳嗽状态，应在异常声音出现时或咳嗽时及时录制，能清晰看到孩子的面部、颈胸部的状态，不要引导孩子咳嗽，如“你咳嗽一下我听听”，这样是不能反应孩子真实情况的。
● 如需要评估孩子的呼吸状态和频率，可在孩子安静状态或入睡后录制，解开扣子能看清孩子胸廓、腹部起伏和颈部、口鼻的状态，时长可1分钟左右。
● 如果需要评估孩子的精神状态、互动情况，可在孩子正常活动状态录制，能真实反应孩子当下的状态为好。
“徐老师咳嗽小课堂”，准备“下课”了。
张医生最后做一个小结。作为常常接诊小朋友的耳鼻喉医生，对咳嗽的评估又多了那么一点点信心。不知道各位宝爸宝妈掌握的怎么样呢？
如果实在是自己判断不了，也别担心，咱们掌握基本原则：
当孩子出现最开头讲到的那些严重情况时，果断就医；如果没有那么严重，就认真记录孩子的“咳嗽日记”（如下所示）仔细录制孩子的咳嗽视频，线上问诊发给医生评估。
咳嗽日记，Feb 20
一些想和读者朋友们说的话：
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徐欠欠
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卓正耳鼻喉科医生
华中科技大学同济医学院博士
| 审稿专家
张磊
卓正儿科医生
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