真实案例 | 孩子又拉又吐，多亏医生来缓解焦虑
丨本文作者：王莹莹，卓正儿科医生
现在是儿童腹泻的高发季，有经验的儿科医生对腹泻的处理原则可能都稔熟于心，经常读我们科普的家长也知道基本的应对方法。
但当孩子真的腹泻了，哪怕已经采取了正确的应对措施，家长也还是会有一些说不清道不明的担心和焦虑。道理我都懂，可孩子不是按照教科书来生病的，怎么办呢？
今天跟大家分享一个案例，听王莹莹医生娓娓道来腹泻处理的正确打开方式。
家长提问
女宝，1岁7个月，11公斤。
1. 腹泻情况
从3月4日下午4点半左右第一次呕吐，第一次大便是正常偏硬的，第二次有点稀不成形；
5日呕吐停止，凌晨拉了2次，白天拉了1次（感觉粘液比较多，黄色）；
6日凌晨1点、4点（绿色稀便）下午13点、15:30（黄绿色水样）各一次。
2. 饮食情况
4日当天吃的饭菜都和平日一样，中午开始食欲不太好，下午午睡起来洗澡，吃了蒸苹果（常温放置2个小时左右）半小时后开始出现呕吐症状，当天晚饭到第二天就吃了母乳。
5、6日食欲很差，吃了少量白粥、面条、番茄、母乳。
3. 进行的处理
宝宝呕吐后一直补充了口服补液盐III、乳酸菌素片、双歧杆菌四联活菌。
想请问医生宝宝精神状态还可以，但是胃口不好且持续腹泻，需要吃药或者打针输液吗？
说明：为保护患者隐私省去相关图片，包括大便常规的结果等。
医生回答
家长您好：
根据您的描述，孩子前天下午开始呕吐，大概不到1天呕吐就缓解了，在呕吐出现稍晚点后开始腹泻，食欲不好，但是精神还不错，没有提到发热，那我默认一直体温正常。
首先，这种突发的先吐后拉，还是考虑为：病毒引起的急性胃肠炎可能性最大。
典型的的病毒性胃肠炎发热不发热都可以，如果发热的话一般也很短暂；初期常常以呕吐起病（更早一点可能会有食欲不佳的前驱症状），但呕吐通常很快在1、2天内可以自己缓解。
而呕吐的同时或稍微滞后往往会出现腹泻，通常为稀糊便、水样便、蛋花汤样便，也可以是粘液便，绿色黄色都可以，但一定不是肉眼血便，一般自然病程为1-2周，注意是1-2周，能在5-7天完全恢复就算很快了。
所以，目前也就才2天，连72小时都不到，其实还在急性期，呕吐明显缓解了，也不发热，腹泻的话，好的不会那么快，后续还是非常可能继续腹泻的。
1. 要不要进行大便检查？
大便检查对于这种又不发热又不是血便的腹泻，一般意义不大。
因为临床症状已经足够可以诊断病毒性胃肠炎了，而大便化验中最主要的指标就是镜检红白细胞，都是正常的，也符合病毒感染的特点。
不同的病毒类型引起的症状略有差异，比如诺如病毒早期的呕吐更为突出，腹泻相对更加轻微；轮状病毒引起的腹泻更为严重和持久；而腺病毒、星状病毒等其他病毒可能会介于这二者之间。
但是，通常也不需要专门做大便检查去明确到底是什么病毒的，不是轮状病毒也可能是其他的什么病毒，这类病毒太多了，而且所有这些病毒性胃肠炎都没有特效药，只能靠自愈，只要是病毒性胃肠炎，治疗方式都是一样的，儿童的腹泻基本只有肉眼血便才需要积极化验大便，否则意义不大。
2. 可以怎么做？
这类疾病因为没有特效药，治疗的目标不是去治愈它，而是帮助孩子扛过生病的过程，等她自己好。
因为腹泻和/或呕吐会造成孩子短时间内大量丢失水分和电解质，所以，在胃肠炎的时候保证孩子不脱水是首要以及最重要的目标。
腹泻和/呕吐期间要注意观察：尿量是否有明显减少（比如一天尿不湿只用到以前的一半或白天6小时都没有尿）、孩子哭的时候有没有眼泪、嘴唇干不干燥、精神好不好等，以上如果都没有问题一般提示无脱水。
您的孩子这两天有呕吐、腹泻，进食不好，虽然没有发热的液体消耗，也口服补液了，但是仍有轻度脱水的风险。
不过，是否需要用静脉补液的方式来纠正脱水则不一定。
理论上，只要孩子没有呕吐了，那么不管拉得多厉害，也是可以口服补液的，呕吐或腹泻期间，通常只有发生中度及以上的脱水时有必要静脉补液，或是频繁呕吐干扰口服补液时才需要。
所以，如果孩子目前已经出现了以下任一情况，建议复诊，评估脱水程度和电解质紊乱情况，很可能需要静脉补液👇👇：
白天已经6个小时没有尿了；嘴唇非常干燥、眼窝有点凹陷了；精神很不好，一直想睡觉，对玩没有兴趣或者叫醒困难，刚醒来也迷迷糊糊。
如果暂时这些都还没有，那就再继续加强口服补液，您接下来这样做：
口服补液盐Ⅲ
孩子现在已经没有呕吐了，重点是口服补液，这比进食、吃药都重要得多。胃肠炎期间食欲不好是正常的，喝液体最重要，短暂几天不好好吃饭没关系。
口服补液盐Ⅲ，就是您目前用的，也是最为适合儿童补液的补液盐，只要孩子没睡觉，就保持少量频繁口服（以孩子能接受的量为准，能接受可以多喝两口，不太愿意喝就每次喝一口也行，隔3分钟就喂一次），以及在拉一次稀便后至少需要在半小时内再补充100ml（可以在半小时内分多次喝下去）。
根据孩子意愿增加喂次数
在补液盐的基础上，如果孩子愿意喝奶、米汤或白水，也可以，奶也是不错的补液来源，但是这两天一定注意每次量减少，以孩子喝了不会吐为标准，根据孩子的意愿增加喂的次数就好。
饮食方面要注意
不勉强吃，但是食物我们正常提供，只要以前吃过没有问题的基本都可以继续，各种主食、鸡蛋、蔬菜、瘦肉等都可以，不用刻意只喝白粥或吃流食。
水果方面香蕉尤其是生一点的香蕉对腹泻也很好，香蕉里的淀粉和果胶都可以帮助止泻，另外含钾较多，还可以补充丢失的钾。
避免进食含果糖和山梨醇丰富的食物比如西梅、梨、火龙果、蓝莓草莓等，它们可能让大便更稀。
不要吃太油腻的食物比如肉汤、牛油果。进餐一定少量多次安排，每次减少进食量，以孩子意愿为准，但是也不需要刻意让孩子饿着。
不建议用益生菌
至于益生菌，其实所有益生菌在腹泻中的效果都不明确，通常是不建议。
目前研究认为对治疗病毒性腹泻相对比较有效的菌株比如有鼠李糖乳杆菌和布拉氏酵母菌，所以如果非要服用益生菌，这两种可以试试，别的益生菌像乳酸菌素片什么的就不用尝试了，不会有什么用的。
但是就算换了益生菌吃上，也可能不会有特别立竿见影的效果，主要还是靠疾病到日子了自己好。
综上，如果目前还没有上面提到的那些现象，那就先好好喝补液盐，注意喂养，等待就好。如果孩子出现以下任一情况需要就诊：
发热；
大便带血甚至像草莓酱一样；
又开始频繁呕吐；
完全拒奶拒饮水；
异常的反复哭闹或述腹痛，很难安抚、蜷缩体位或拒绝触碰肚子。
家长提问
非常感谢医生的回复。
您提到的发烧，5日白天的时候有过3次左右的短暂低烧，宝宝状态还好，之后就到现在都没有再发烧，我就忘记跟您说了。这影响目前对病情的判断吗？
宝宝爸爸一直纠结于宝宝吃了番茄拉番茄，觉得消化不了，饮食方面还可以继续正常饮食吗？
在您回复之前有一次腹泻量特别大，我们就口服了蒙脱石散，昨晚没有再拉肚子了，如果今天或者之后几天拉肚子量特别大可以吃蒙脱石散吗？
宝宝昨晚晚饭后精神状态明显好转，今天早上起来也是精神状态恢复正常了，照您的预判应该有1到2周的病程，超过2周如果大便性状还是不好需要就医吗？
医生回答
家长您好：
之前有轻微的发热，也不影响诊断和处理。因为这种轻微而短暂的发热，几乎都是因为普通病毒引起的。
胃肠炎期间因为肠蠕动增快，所以食物能消化的时间会缩短，就更容易让大便中出现食物原样或残渣，这是正常现象，或者叫相对的消化不良吧。
近期可以稍微吃的更加软烂一点，事先将食物的纤维处理一下会减少这种情况；或者还是担心，在腹泻痊愈前先停一下西红柿、芹菜、木耳等这种纤维含量本来就较高、难处理的食物。
蒙脱石散因为药物本身的关系，可以让大便更稠一点，连带着可能次数也少一点，但是它对疾病本身没有什么显著作用，因为可能一旦停用大便就又反弹，所以常规不推荐吃。
非要吃也行，毕竟这个药相对安全（可能有些许铅暴露的风险），但是它的口味不太好，如果孩子很抗拒，不建议强喂，它的作用没有那么大。
大部分孩子还是在1周左右就好了，可能还没有完全恢复到正常，但是肯定也见好。
迁延到2周后的一般会有其他原因了，比如喂养不当，这种通常见于刻意清淡饮食，只喝流食的孩子，因为固体食物摄入太少了，而导致大便不能成型，也可能是过早的恢复摄入那些软化大便的水果导致的。
还有一类原因就是继发性乳糖不耐受，所以，确实超过2周了腹泻还迟迟不好的话，可以尝试喝一段时间的无乳糖牛奶或奶粉，喝母乳的话，就不变了，因为这种继发性乳糖不耐受最终也是可以自己好的，不过时间再久一点而已。
但是除非有再发热，再呕吐，或腹泻的加重或性质的变化，否则就算拉了2周，只要孩子精神好，食欲也正常了，就可以先做以上尝试去进行观察。
以上就是整个咨询的详细内容，为方便阅读有所删改。需要注意的是，科普只是提供一般健康信息，医生的回复也只是针对个体问题提供建议，未必适用于自己，切忌直接套用。卓正的所有线上问诊，我们都会进行质控，并严格保护患者隐私，上述内容已获得授权。
| 本文作者
王莹莹
卓正儿科医生
北京大学医学部博士
| 审稿专家
陆娇
卓正儿科医生
南京医科大学硕士
| 内容团队
医学编辑/luka 监制/耶娄
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