最高法民一庭：人民法院应当向已经支付了医疗费的社会医疗保险机构通知案件的诉讼情况，支持其行使追偿权

来源：最高法民一庭编《最高人民法院民事审判第一庭裁判观点》，人民法院出版社出版。

最高人民法院民一庭裁判观点

在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任， 而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼，人民法院应当向其通知本案的诉讼情况，支持其行使追偿权。

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(2021)辽03民终4999号

本院认为，禁止得利原则是侵权法的基本原则，指侵权责任损害赔偿的目的在于填补受害人因被侵权所受的损害，受害人不能因损害赔偿而获得超过其损害的利益。吕志友两次住院总计花费医疗费261,863.24元，在没有医疗保险报销的情况下，正骨医院应当根据一审法院认定的50%的责任份额，赔偿吕志友所花费的医疗费261,863.24元的50%即130,931.62元，此时吕志友除了自己应承担的50%责任份额的医疗费用外，其所受损失的医药费部分已经获得填平。本案中，吕志友若除了获得正骨医院赔偿的全部医疗费用的50%之外，又获得新农合报销部分，在报销的29,894.64元部分中是否存在额外获利，是本案的关键问题。

关于吕志友获得新农合报销的医疗费29,894.64元是否存在获利问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”，以及参照中华人民共和国人力资源和社会保障部指定的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”、第十一条：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”之规定，若吕志友获得新农合报销部分医药费再次获得正骨医院全部医药费的50%责任份额赔偿是存在额外获利的，一审认定存在错误，本院予以纠正。

关于新农合报销医药费如何处理问题，依据上述法律规定，对于医疗保险基金先行支付的部分有两种处理方法：1.将医疗报销基金报销金额在本案医疗费赔偿金额中予以扣除，相关金额由医疗保险基金向正骨医院追偿；2.在本案中对报销部分不予扣除，由正骨医院向吕志友赔偿后，再由吕志友将所取得报销的医疗费29,894.64元中应当由正骨医院负担的份额部分（50%）退还给医疗保险基金。权衡上述两种方案，本院认为，采用第一种处理方法更为适当。因为首先《中华人民共和国社会保险法》作为法律，比部门规章《社会保险基金先行支付暂行办法》具有效力上的优先性，在《中华人民共和国社会保险法》中并无个人向社会基本医疗保险基金退还的相关规定。而根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，在社会基本医疗保险基金先行支付后，既取得向第三人的追偿权，吕志友已无权就新农合报销部分向正骨医院再主张赔偿。而且结合本案实际情况，新农合已向吕志友报销了医疗费29,894.64元，而正骨医院尚未向吕志友赔偿。所以采用由医疗保险基金追偿的方式，将新农合能够向正骨医院追偿部分在本案正骨医院向吕志友赔偿数额中扣除，也具有效率上便捷性，避免了法律关系更为复杂。综上所述，在本案中已经新农合报销的医疗费29,894.64元，应当从正骨医院向吕志友赔偿的金额中予以扣除，由新农合另行向正骨医院主张追偿权，既能够充分添补吕志友的损失，由于追偿权的存在，又并未减少正骨医院应当承担的责任。故正骨医院应当赔偿吕志友各项损失金额为(1，153，423.74-29,894.64)×50%＝561,764.55元。一审法院认定数额有误，本院予以纠正。