维度比分类更好：John M. Oldham博士《人格的维度》讲座内容分享

【四季论坛·重访边界】第三讲我们遇到了一位和蔼可亲的学者：John M. Oldham博士，他开篇就提出了本次讲座的主要观点：人格障碍的维度诊断比分类学诊断更好。

主讲人：

John M. Oldham

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首先来介绍一下John M. Oldham博士，他是DSM-5人格障碍替代模型编目工作组副主席、国际人格障碍研究学会前任会长、美国贝勒医学院梅宁格精神病学与行为科学部精神病学荣休教授。

正如论坛主持人郭文滔医生所说，如果我们去翻看《DSM-5》，会发现关于人格障碍的诊断有两套诊断体系。第一套诊断体系以分类的方式将人格障碍分成A、B、C三类共十种人格障碍（以及其他人格障碍）。第二套诊断体系叫做“人格障碍的替代模型”，以维度模型来评估人格障碍，而本次讲座的讲师John M. Oldham博士就是替代模型编目工作组的副主席。

为什么在DSM-5中保留了两套诊断体系？John M. Oldham博士给我们介绍了其中的原因。原来，人格障碍的专家组大都主张用替代模型来诊断人格障碍，但DSM的董事会则主张保留原有的分类体系。这似乎是胳膊与大腿之间的较量，不知道DSM-6中会不会有最终的博弈结果～

讲座一开始，John M. Oldham博士说明了维度与类别的不同。维度是一个连续谱，没有断裂和空白，就像身高与体重；类别是一些不连续的点，在类别之内共享一些特点，像男性/女性的分类。人格通常被理解为一个维度系统，由各种最少量存在到极端体现的人格特质组成的混合体。

比如，在“神经质”这种人格特质中，从最少量存在（平静、舒适）到极端体现（忧心忡忡、脾气暴躁）；在“外倾性”这种人格特质，从最少量存在（退缩、孤独）到极端体现（人来疯、爱扎堆）。分类学也许可以将两端分开，但中间的部分则很难明确地区分，而维度体系能避免这种困境。

那么，DSM-5人格障碍替代模型如何评估人格呢？主要分为两步，即诊断标准A的评估，诊断标准B的评估。（其实跟ICD-11人格障碍的评估很类似）

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诊断标准A：人格功能受损程度

标准A旨在评估人格功能的受损程度，主要是从自我功能和人际功能进行评估。自我功能包括身份认同和自我引导，人际功能包括共情和亲密感。对这4个领域的功能损害水平的评估分成五级：0级：很少或没有损害；1级：一些损害；2级：中度损害；3级：重度损害；4级：极严重损害。

因此，诊断标准A关于人格障碍的评估标准：

人格（自我/人际）功能中度及以上损害，表现在2个或更多的下述4个领域中有特征性的困难：

1、身份认同

2、自我引导

3、共情

4、亲密感

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诊断标准B：病理性人格特质的评估

在达到了诊断标准A的条件之后，人格障碍的诊断便进入诊断标准B，即病理性人格特质的评估。

标准B中的病理性人格特质主要包含5个高阶特质领域，即负性情感、疏离、对抗、脱抑制以及精神质。在每个高阶特质领域分别有一些不同的特定特质领域。

如负性情感领域包括9个不同的特定特质领域：

脱抑制包括5个不同的特定特质领域：

在ICD-11人格障碍的诊断体系中，经过了这两步，人格诊断就算完成了。DSM-5的替代模型则还需要往前走一走，进一步区分是哪种人格障碍。替代模型保留了DSM人格障碍分类中的6种人格障碍，分别是：反社会型人格障碍、回避型人格障碍、边缘型人格障碍、自恋型人格障碍、强迫型人格障碍与分裂型人格障碍；对不符合以上6种类型的人格障碍均归属于特定特质型人格障碍。（剔除了依赖型人格障碍、偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、表演型人格障碍）。

我们以边缘型人格障碍为例，对比一下DSM-5人格障碍的诊断标准与DSM-5人格障碍替代模型的诊断标准之间的不同。

DSM-5对边缘型人格障碍的诊断标准：

一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲突的普遍心理行为模式：始于成年早期，存在于各种背景下，表现为下列5项（或更多）症状：

1. 极力避免真正的或想象出来的被遗弃（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）。

2. 一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征。

3. 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。

4. 至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）。

5. 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为。

6. 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。

7. 慢性的空虚感。

8. 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）。

9. 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。

DSM-5替代模型对边缘型人格障碍的诊断标准：

直观来说，替代模型更能让人理解和掌握，还能看到一些症状背后更高阶的人格特质领域。

根据维度模型的观点，我们来看看一个人在自我与人际功能方面所能达到的最佳程度：

如果你达到这样的状态，那么，在人格发展这一领域，你已经毕业了。

John M. Oldham博士在讲座中的第二部分内容是关于他所开发的“人格自画像”的人格评估工具，基于维度模型，他及他的团队在开发了一个在线人格评估工具（https://npsp25.com）：

人格评估模型将人格分成14种核心特质，分别为：认真、自信、戏剧性的、警觉、善变、投入、孤单、悠闲、敏感、特别、冒险、自我牺牲、主动进取、严肃。每一种特质从0到极值（14、16或18）进行分数评估，最终形成一个人格的自画像，比如下面两个人的人格自画像：

有兴趣的同学可以去该网站仔细浏览并完成在线测试。

最后一个知识点：精神障碍是年轻人的慢性疾病，下图可以看出，精神障碍（图中黄色的部分）发病的高峰年龄是20岁左右，有一半的精神障碍发病始于14岁，有3/4的精神障碍发病于24岁之前。这与其他的疾病，如癌症、心血管疾病、慢性呼吸道疾病均有明显的不同，后者大都在超过40或50岁之后才会有明显的上升。

所以，上帝是公平的，年轻人虽然身体很不错，但精神最痛苦～ 这也许一部分可以解释，前来寻求心理卫生帮助的人群，总是以年轻人居多了。

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笔记整理：俞林鑫

排版：赵红蕾