这例曾被误诊的肺间质疾病患者为何被称为典型？哪些相关检查易被忽略？
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反复咳嗽、咳痰，症状加重后还出现气促，作为肺炎治疗又总难缓解？每个患者的情况都不尽相同，不少患者家属甚至临床医生遇到这些情况都会有疑问和困惑……所以，医生该如何根据患者的具体情况来完善相关检查呢？早诊断早治疗就能对付这种披着肺炎症状的「肺间质疾病」吗？
在本文中，中南大学湘雅二医院呼吸和危重症医学科的宋敏、彭红、陈平医生为大家分析了这样一位曾被误诊、经过一波三折后终于确诊的典型病例……出院后随诊的这些年里，患者的情况又有哪些变化？
患者，男性，50岁，诉10余年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性连声咳，白色粘液痰为主，无发热、无黄脓痰，症状逐渐加重并频繁发作，多次在当地医院拟诊「支气管炎、肺炎」并予相应治疗，但上述症状仍然反复发作。
2013年12月，患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，并少量黄色粘液痰，爬5~6层楼后即出现气促，无胸痛、头晕、头痛、大汗淋漓等，遂来我院门诊就诊。
行门诊肺部CT示：1、双肺间质纤维化 2、主动脉钙化；
肺功能检查示：肺通气功能基本正常，弥散功能轻度损害，予口服N-乙酰半胱氨酸等药物治疗后自觉症状稍有好转，一月后自行停药未复诊。
2014年3月，患者无明显诱因自觉症状再次加重，爬3楼即可出现气促，未予重视。
2014年12月，患者在观看电视广告后入住北方某医院，查肺功能示：限制性通气功能障碍，诊断同前，予中药方剂治疗，患者自觉咳嗽咳痰症状较前略有好转，但气促同前。
2015年1月15日，求诊并入住中南大学湘雅二医院呼吸和危重症医学科。
体格检查：生命体征平稳，慢性病面容，神志清楚，自动体位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，双下肺可闻及Velcro罗音。心腹检查无异常。双下肢无浮肿未见明显色素沉着。四肢肌力、肌张力正常，腹部反射、双膝反射正常。无杵状指（趾）。
既往史：吸烟25年，1包/日，余无特殊。
辅助检查：血气分析：pH 7.41，PaCO2 42mmHg，PaO2 88mmHg ，SaO2 97%（未吸氧）；
血常规、血沉、C反应蛋白、PCT正常范围；
结缔组织疾病相关检查：抗核抗体ENA14项、血管炎三项、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ANA三滴度、抗CCP、补体、自免肝九项、抗心磷脂抗体、免疫球蛋白全套等均为阴性；
肺功能+支气管激发试验：肺通气功能正常，激发试验（阴性），弥散功能中度损害，FVC 3.12 ， FEV1 2.69 ，FEV1/FVC 86% ，DLCO 47.84%；
肺部HRCT示：双肺可见斑片状、网格状密度增高影，呈磨玻璃样改变，以双下肺明显，考虑双肺间质病变并感染。（图1）。
6分钟步行距离：460米。
图1
临床分析：患者反复咳嗽、咳痰、气促；无职业和环境暴露史；胸部影像学肺部HRCT示双肺胸膜下网格状密度增高影符合IPF影像学表现；患者结缔组织疾病相关检查均为阴性。结合患者的病史和体格检查及现有检查结果，初步考虑诊断为特发性肺纤维化。
治疗方案：建议戒烟，予吡非尼酮抗纤维化治疗，逐步加量，嘱每两周复查肝肾功能，3个月后复查肺部HRCT，不适随诊。
患者于2015年1月27日出院，出院后一直遵医嘱服药并定期复查；2018年2月复查，自觉咳嗽、咳痰较前好转，感气促症状同前，无明显加重，日常生活工作尚可。
复查血常规、血沉、C反应蛋白、PCT正常范围；
结缔组织疾病相关检查：抗核抗体ENA14项、血管炎三项、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ANA三滴度、抗CCP、补体、自免肝九项、抗心磷脂抗体、免疫球蛋白全套等均为阴性；
肺功能：肺通气功能正常，弥散功能中度损害，FEV1/FVC 86% ，DLCO 48.0%；肺部HRCT示双肺间质纤维化较前进展（图2）。
6分钟步行距离：426米（SaO2 85%）。
图2
通过上述病例，想必大家对「特发性肺纤维化」这一肺间质疾病有了初步的认识，然后，我们再来谈谈「肺间质的生理特性」。
肺间质的生理特性
我们通常将组成器官的细胞分为两大类，实质细胞和间质细胞。
所谓实质细胞是指一个器官内承担该器官功能的细胞；间质细胞是实现辅助功能的细胞。对于肺组织来说，实质即肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡，肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙，包括淋巴管和神经等。
肺间质的组成与一般疏松结缔组织相同，但弹性纤维较发达。肺内的结缔组织及其中的血管、淋巴管和神经构成肺间质。结缔组织主要分布在支气管各级分支管道的周围，血管等行于其中，管道愈细，周围的结缔组织愈少，至肺泡，仅有少量结缔组织构成肺泡隔。下面我们从肺泡间隔、小叶间隔、淋巴管和神经等简单介绍下肺间质的生理特性。
顾名思义，肺泡间隔就是肺泡之间的东西，肺中的支气管经多次反复分枝成无数细支气管，它们的末端膨大成囊，囊的四周有很多突出的小囊泡，由单层上皮细胞构成的半球状囊泡，即为肺泡。
肺泡的平均直径0.2毫米，成人约有3~4亿个肺泡，总面积近100平方米，比人的皮肤的表面积还要大好几倍。肺泡是肺部气体交换的主要部位，也是肺的功能单位。肺毛细血管网最密最细，并包绕肺泡，相互吻合成单层密集的网，有的紧贴肺泡上皮。人的肺泡毛细血管环多呈六边形，有利于扩大其呼吸面积，成人肺泡总面积为100平方米，而毛细血管网的总面积可达60~80平方米。
肺泡隔内还有较多的弹性纤维，其弹性回缩作用可促使扩张的肺泡回缩。如果弹性纤维退化变性，肺泡弹性减弱回缩较差，会影响肺的呼吸功能，久之将使肺泡扩大，导致肺气肿。肺泡隔内还有成纤维细胞、巨噬细胞、浆细胞和肥大细胞，此外，还有淋巴管和神经纤维。肺泡腔内的O2与肺泡隔毛细血管内血液携带的CO2之间进行气体交换所通过的结构，称气-血屏障。气-血屏障很薄，总厚度约为0.2~0.5微米，间质性肺炎时，肺泡隔内结缔组织水肿、炎症细胞浸润，使肺换气功能发生障碍。
每一细支气管连同它的分支和肺泡，组成一个肺小叶，大小约1~2.5厘米，呈多角形结构，一般有五个角。肺小叶之间有极少量的疏松结缔组织分隔，叫小叶间隔，其中有肺小叶静脉及淋巴管，在肺外周区发育较好，在中心区发育较差。
肺的淋巴管和神经，肺的淋巴管有浅丛和深丛两组。浅丛分布在肺胸膜内，淋巴丛汇合形成几支较大的淋巴管，将淋巴输入肺门淋结。深丛分布在肺支气管树的管壁内和肺泡隔内以及肺血管的周围，最后也汇合成几支淋巴管，将淋巴输入肺门淋巴结。
肺的神经分为传出神经纤维和传入神经纤维，神经纤维随支气管分支和血管分支入肺，传出神经末梢分布在支气管树平滑肌、血管平滑肌和腺体，传入神经纤维末梢分布于支气管树管壁粘膜内及肺泡上皮，纤维出肺后行于迷走神经内，将肺内的刺激传入脑呼吸中枢。
总而言之，肺间质的作用在于辅助支撑肺实质的导气和呼吸功能，同时在物质代谢和转化作用也十分重要，是机体完成呼吸生理不可或缺的部分，所以来自肺间质的疾病也是不应忽视的。
作者介绍
宋敏
中南大学湘雅医学院内科学博士；
中南大学湘雅二医院呼吸和危重症医学科主治医师。
彭红
医学博士，主任医师，博士生导师，美国耶鲁大学访问学者。
中华医学会结核病学分会青年委员、中华医学会呼吸病学分会间质疾病学组委员。
陈平
中南大学湘雅二医院呼吸内科主任；湖南省呼吸疾病诊疗中心主任；
中华医学会呼吸分会第五、六、七届委员；中国医师协会呼吸医师分会常务理事。