脱机困难的患者突然幻视、烦躁、性情大变，你最先想到哪种病？

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今年冬天，一名既往有慢阻肺病史的东北老人「候鸟」去了三亚过冬，一不小心感冒了，之后病情加重住进了当地ICU，经气管插管、有创呼吸机辅助通气后病情稳定，但由于多种复杂因素发生脱机困难，经航空转运，回吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科RICU继续治疗。

突然有一天，患者性情大变——烦躁、幻视、不配合治疗。这是怎么了？是近期应用多种抗细菌、抗真菌药物的副作用？是感染中毒性脑病？还是精神异常？

经详细的判断，最终诊断为ICU焦虑综合征，经延长探视、收听广播及相关治疗后上述症状好转。

ICU焦虑综合征，也可称之为ICU综合征 [1]，是指在ICU治疗过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的急性发作的脑功能障碍。ICU综合征与成人ICU患者的病死率呈正相关，是患者死亡的独立预测因子 [2-3]。ICU综合征的发生可以延长患者机械通气时间 [2]、住ICU时间以及住院时间 [2]，且有可能导致患者长期的认知功能损害。因此，及早对ICU综合征进行识别和干预显得尤为重要。

ICU综合征的主要高危因素和临床表现有哪些

高危因素

● 不可控因素：

例如高龄（>65岁）、男性、既往有精神或神经系统疾病病史、既往有慢性肝脏肾脏疾病或多种基础疾病并存、既往有酗酒史及入院时已经存在视力或听力的减退；

● 可控因素：

这些因素多为可逆性的，包括（1）急性病症状态：低氧、低血压、失血、酸碱失衡。（2）急性中枢性疾病：中风、出血、梗塞、脑膜炎等。（3）继发疾病：创伤、感染、贫血、营养不良等。（4）药物：抗胆碱药物、镇静镇痛剂、激素、抗菌药物、抗高血压药、抗心律失常药、抗惊厥药、H2受体拮抗剂、其他（奥美拉唑）等。其中，镇静镇痛药物当中，苯二氮卓类被认为是成人ICU综合征的独立危险因素 [5]（5）各种置管及有创操作造成的疼痛。（6）各类外科手术造成的疼痛及心理抑制。（7）ICU环境：隔离、仪器设备、睡眠剥夺、抢救、特殊治疗、限制探视，限制活动、使用约束，缺乏沟通及交流。

临床表现

谵妄、思维紊乱、情感障碍、行为动作异常、智能障碍等。临床上，大致可以分为三型，分别是：情绪活跃型、情绪低沉型和混合型。其中情绪活跃型易于识别，占比较小，约1.6%，且预后较好。情绪低沉型约占43.5%，该类型在临床工作中不易识别，容易被医护人员忽略、造成漏诊。而混合型所占比例最高，约占54.9%，预后差。

诊断除了需要结合高危因素、临床表现，还需要借助客观的评估工具

2013版的美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南 [4] 中介绍了5种评估工具：

▸ ICU神智紊乱评价标准（The Confusion Assessment Method for the ICU：CAM-ICU）【表1】；

▸ 重症谵妄筛查标准（Intensive Care Delirium Screening Checklist ：ICDSC）；

▸ 谵妄认知测试（Cognitive Test for Delirium：CTD）；

▸ 谵妄检测评分（Delirium Detection Score：DDS）；

▸ 护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale：Nu-DESC）。

其中CAM-ICU被公认为敏感性、特异性都很好的评估工具 [5]。CAM-ICU评估主要分为二步，第一步是评估患者的意识水平，通常使用RASS评分【表1】，如果RASS评分大于-3分，则进入第二步，评估患者的意识内容，主要评估意识状态急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变、思维混乱四个方面的特征【表2】。根据评估，特征1和2加上3或4阳性，可诊断ICU焦虑综合征。

【表1】RASS 镇静程度评估表

表2：ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）

ICU综合征的处理策略为预防为主，主要提倡的预防方法是非药物的

一旦确诊ICU综合征，治疗上，目前提倡的非药物治疗（行为学干预）和药物治疗相结合的治疗。首先，要去除一切可以改变的诱发因素，例如积极治疗原发病、早期拔除各种插管、改善监护室环境等等。同时需要给予恰当的行为学干预，适当延长ICU探视时间和音乐疗法是目前公认有效的手段。最后，还可以应用相应的药物治疗以控制病情。在药物治疗方面，适度的镇痛镇静可以有助于消弭患者痛苦、保护脏器功能，具有十分重要的作用。常用的镇痛类药物主要以阿片类药物为主，例如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等，镇静药物主要由苯二氮卓类、丙泊酚和α2受体激动剂。镇痛镇静应以患者为中心，根据药物的特性选择最佳的治疗方案。

ICU综合征需要被所有医护人员熟知并重视，对每一位ICU患者进行常规评估，从而使ICU综合征可以被及时的诊断、充分的治疗。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: Relationship with other phenomenology, etiology, medication exposure and prognosis. J Psychosom Res. 2011, 71:395–403.

[2] McMillian W, Taylor S, Janzen JM,et al. The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients. Crit Care Med.2009, Jun;37(6):1898-905.

[3] Shehabi Y,Riker RR,Bokesch PM,et al. SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care Med. 2010, 38:2311–2318.

[4] Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med. 2013, 41(1): 263-306.

[5] Neto AS,Nassar AP Jr,Cardoso SO,et al. Delirium screening in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine. 2012,40(6):1946–1951.

作者介绍

李丹

吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科，医学博士，主任医师，副教授；中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员；中国医师协会康复分会呼吸康复委员会委员。

井弘宇

吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科主治医师，医学博士。2014年7月~2015年7月作为访问学者赴美国缅因州医学研究中心学习，长期从事间质性肺病、肺癌发病机制的研究。

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