直播精华丨为何这期直播是现场专家最纠结，也是线上观众提问最多的一次？王广发教授说忽视了病人的……是什么？
推荐语
昨晚PCCM病例讨论直播，是历次现场专家争论最多的一次，也是线上提问最多的一次，大家疑问和纠结的焦点到底是什么？
天疱疮男性3月反复出现肺部空洞和实变，反复进出医院，真菌？细菌？结核？原发？继发？针对该患者的病原菌为何大咖们反复纠结？为何抗感染效果一直不佳？王广发教授说：「我们一直忽视了病人的……」，到底忽视了什么？让我们一起来看看……
患者于XX，男，59岁，教师。主因「间断咳嗽、咳痰2月」入院。
患者2月余前感冒后出现咳嗽、咳痰，痰多，多为白色稀痰，易咳出，偶尔咳黄痰。不伴发热、胸痛、呼吸困难，未诊治。2周前自觉发热，未测体温，咳嗽、咳痰同前，无憋气、胸痛、气短等症状，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等不适等症状。自行服感冒冲剂后好转。就诊当地医院，查胸部CT：考虑双肺感染性病变。既往：1年余前诊为寻常型天疱疮，口服糖皮质激素治疗，初始治疗美卓乐64mg/日，逐步减量至32mg/日（2018-2）。
查体：T：38.0℃ P：88次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
初步诊断
肺部阴影待查 感染？
寻常型天疱疮
类固醇糖尿病可能大
入院后检查：
血常规：WBC 23.4×10^9/L，NE 21.8×10^9/L， NE% 93.4%，LY 0.7×10^9/L
血沉 70mm/第1小时末，hsCRP 93.84mg/L
生化：血糖16.37mmol/L，AlB 33g/L，肝肾功能正常
D-二聚体：0.94mg/L
ABG（FiO2 21%）：pH 7.492，pCO2 36.4mmHg，pO2 75.4mmHg，HCO3 27.6mmol/L，cLac 1.9mmol/L。
胸部CT：
2018-2-1胸部CT
病例特点
中年男性，慢性病程。临床表现为咳嗽、咳痰、发热，伴白细胞及中性粒细胞比例升高，hsCRP升高，血沉增快。CT示：双肺多发结节、斑片影及大片实变影，可见空洞形成。因寻常型天疱疮，长期应用糖皮质激素治疗，现血糖高。
鉴别思路
感染性疾病
患者特点为免疫损害宿主，对于病原体考量不能按照常规社区获得性肺炎思考。同时患者胸部CT表现多发片状影，部分可见空洞。病原体应考虑细菌、真菌、结核可能，同时排查其他机会致病菌，警惕混合感染可能。
非感染性疾病
根据影像特点，应考虑转移瘤及GPA等可能。
进一步检查
感染疾病相关
血培养（需氧+厌氧）、痰培养、痰找抗酸杆菌、T-SPOT.TB、 G、Gm试验、新型隐球菌抗原均无特殊发现。
非感染疾病相关
免疫球蛋白：IgG 5.62g/L（7.23-16.85），IgA及IgM正常。淋巴细胞亚群：CD4+T细胞计数81个/μL。肿瘤标记物（全套）：正常范围。抗核抗体谱及ANCA：阴性。
气管镜检查
左主支气管少量血性分泌物。左舌叶、右下叶外基底段BAL，真菌镜检（+），培养为黄曲霉。
真菌镜检
修正诊断
侵袭性肺曲霉菌病
寻常型天疱疮
类固醇糖尿病
拜复乐400mgQd+伏立康唑200mgBid治疗后好转出院。一月余后症状再次加重，影像学进展，再次入院。复查血象升高，CRP、PCT较前显著升高。
2018-3-21胸部CT
2018-4-9 胸部CT
病情加重原因分析？
合并细菌感染：临床症状加重，炎症指标、PCT均升高，影像学进展，出现液化坏死表现，提示细菌感染。
真菌感染加重：应用伏立康唑期间出现病情加重，需考虑合并毛霉菌等对伏立康唑耐药真菌感染可能。
经验性治疗调整：覆盖细菌（莫西沙星+亚胺培南），强化抗真菌治疗（两性霉素B），覆盖CMV。同时，糖皮质激素减量，并给予丙种球蛋白支持治疗。复查痰培养：新星诺卡菌
治疗调整：亚胺培南+阿米卡星+磺胺。后期停用泰能及阿米卡星，改为头孢地尼口服。糖皮质激素逐渐减量至强的松10mgQd。患者肺部病变逐渐好转，天疱疮未复发。
最终诊断
侵袭性肺曲霉菌病
新星诺卡菌感染
寻常型天疱疮
类固醇糖尿病
2018-5-9 胸部CT
专家点评
影像科高莉副主任医师
Fellow读片规范性尚好，对于肺部病变的特点进行了较充分的描述，而且能够注意到纵隔窗关注淋巴结及胸腔积液情况，而非单纯关注肺内病变，值得肯定。本患者初次起病多发不规则空洞，分布于血管周围及胸膜下区域，考虑血行相关。需鉴别感染性疾病，包括细菌、真菌及结核。但患者无索条、钙化等陈旧病变征象，而结核往往呈现多时态病变，故考虑该可能性偏小。同时，患者右B9病变呈楔形，内无支气管气相，且空洞病变中可见丝状高密度影，提示真菌感染可能。非感染性疾病方面，需鉴别GPA及转移瘤。第二次加重就诊时影像学较前存在变化，原舌叶及右B9病变较前吸收，部分区域出现薄壁气囊，符合真菌感染吸收方式。但双下肺出现多发后壁空洞，纵隔窗可见液平及病变内密度减低区域，考虑液化坏死，提示继发细菌感染。建议此时可行增强CT检查，便于更好的观察坏死情况，判断病情。合并毛霉菌感染亦可出现空洞改变，但真菌感染出现此程度空洞病变时常伴有临床明显的咯血症状，与此患者不符。故临床情况与影像改变综合考虑尤为重要。
皮肤性病科余进主任医师
患者初次起病，BALF真菌镜检可见菌丝，未见孢子，故为丝状真菌而非酵母菌。肺部标本中丝状真菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本患者菌丝分枝多为45°，分隔明显，符合曲霉表现。毛霉菌分隔不明显。故本患者更倾向于曲霉。患者治疗后一过好转，后再次出现加重，曾调整抗真菌治疗方案。真菌感染特点与细菌不同，细菌常出现应用抗生素后短时间诱导耐药，但目前丝状真菌耐药罕见，但亦存在突破感染，如伏立康唑对毛霉菌无效。但本患者无毛霉菌感染的危险因素。暂不考虑。
检验科严岩主治医师
诺卡菌感染临床相对少见，发生率偏低。同时，诺卡菌体外生长较慢，常规培养中易被其他杂菌覆盖，但培养条件并不苛刻，常规培养基即可。BALF培养由于涉及定量报告，无法进行离心浓集等操作，病原菌相对稀释，对培养检出率存在一定影响。故临床考虑诺卡菌感染时，可进行涂片特殊染色辅助诊断。因此，临床与辅助科室的沟通尤为重要。本患者培养结果为新星诺卡菌，该分类原为星型诺卡菌复合群中的一员，是诺卡菌中较为常见的一类。
呼吸和危重症医学科李海潮主任医师
免疫功能受损患者需区分免疫功能损害类型，本患者长期应用糖皮质激素，属于细胞介导免疫损害。此外，本患者影像学表现具有一定特征，对于鉴别病原学具有一定帮助，建议fellow进一步梳理知识体系，借此机会进一步学习不同感染的影像学特点。免疫受损患者感染时，面临的另一个重要问题是免疫治疗的调整，应更积极地寻求循证医学证据指导治疗调整。病例分析过程中，要充分结合症状、体征、辅助检查进行系统分析。
呼吸和危重症医学科王广发主任医师
本患者为混合感染，回顾初次就诊时的影像学，存在实变及空洞性病变两种改变。第一次气管镜检查时，在舌叶和右B9进行了操作，但这两部分都是以实变为主要改变的部位，对于空洞性病变部位并未进行检查。内镜操作前应更细致的读片，更充分的准备和思考，这样才能让支气管镜检查更好的服务临床。另外，通过本例患者我们可以感受到，临床诊疗一定要具有全局视野。此患者肺部感染，病情曲折，影像多变，药物治疗亦有许多值得探讨之处。但最应该注意的是，这是一个免疫功能受损患者，在疾病治疗过程中，患者免疫治疗的调整，免疫功能的改善情况，CD4+T细胞计数、血糖、糖化血红蛋白等等的情况，在整个讨论过程中没有得到很好的体现。这暴露出呼吸科大夫，过于将目光集中在呼吸系统的问题。我们首先是内科大夫，然后才是呼吸专业的大夫，应该更全面的看待患者。
作者介绍
胡展维
北京大学第一医院呼吸与危重症医学科主治医师，PCCM专科培训学员（第三年）。
感谢正大天晴药业集团
对本季PCCM疑难病例讨论直播的支持
点击文末「阅读原文」可回看本次直播