影像和病理都难得出结论，患者又长期病因不明，哪些新技术让诊断「柳暗花明」？

编前语

本文中两例患者均有多种呼吸道症状，一例患者胸部CT几乎无异常，但气管镜下所见却令大家心有余悸；另一例患者的肺部影像虽能有所提示，但迟迟拿不到确凿的诊断证据，怎么办？哪些「疏而不漏」的新技术可有效规避这些不足、辅助诊断？在追问这类患者的病史时，我们又该对哪些状况提高警惕？

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内容来自同济大学附属东方医院举办的第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」，现场讨论请戳以上视频观看，或查看下方文字版回顾。

病例1：仅从胸部CT角度判断难以引起重视，从而造成诊断上的延误

女性，39岁，以「咳嗽、咳痰2月、伴发热3天」入院。给予阿莫西林—克拉维酸钾+莫西沙星静脉滴注，一周后患者的症状无改善。

辅助检查，血常规：白细胞为16.7×10^9/L、中性粒细胞为0.79，血清总IgE10.2IU/ml，血ESR、CRP、PCT结果分别为17mm/h、10mg/L、0.05ng/ml，血HIV检测为阴性，血清抗核抗体全套阴性，血清G试验（-）及GM试验（-）性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，全血结核T细胞斑点试验（-），痰结核菌涂片及快速培养结果（-）。胸部CT如图。

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年轻女性，咳嗽发热，抗感染治疗无效。该如何进一步确诊？不明原因长期咳嗽气管镜检查是很好的适应症，遂即行的支管镜检查却「语惊四座」……

长期咳嗽发热患者看似没有明显异常的胸部CT，气管镜下所见竟然如下：

从声门处起至气管、及左右主支气管存在广泛类似干酪样坏死及肉芽肿增生性结节生长，质地较硬，以气管的前壁及侧壁为明显，气管膜部及远端支气管管腔并未受侵犯，多点多次活检。病理组织学报告：声带处、气管、隆突处黏膜慢性炎，表面鳞状上皮角化明显，局部可见骨化性组织，见曲霉菌丝生长并侵及气道基底膜，血管未侵犯。

此刻应该已明确了诊断

骨化性气管支气管病合并侵袭性曲霉气管支气管炎。

停用抗生素，改用伏立康唑200mg口服q12h，一周后体温降至正常并稳定，2周后临床症状减轻。

诊治评析和体会

骨化性气管支气管病（TO）亦称为气管支气管囊性纤维性骨软骨炎和骨形成性气管病，是相对少见的一种气道良性病变，目前病因不清，亦缺乏特异性治疗方法。以异常的气管、支气管黏膜下骨化和软骨化结节增生突出管腔为特征，一般不累及气道后壁，常致气道狭窄。慢性咳嗽和喘息是TO最常见临床症状，常被误诊为支气管哮喘。尽管没有发现TO与恶性肿瘤直接相关，但TO可合并肺癌、肺非霍奇金氏淋巴瘤、结肠腺癌、乳腺癌、胸腺瘤等恶性肿瘤，未见到TO合并气道侵袭性真菌感染报道。

追问病史，患者发病前长期收集垃圾工作，合并存在气道侵袭性曲霉病，考虑与其工作环境直接相关。气道侵袭性曲霉病是以器官移植及AIDS病例发生为居多，本患者病变仅限于大气道，尚未累及肺实质。仔细审视患者胸部CT，似可见大气道壁略有增厚，常常难以引起重视，容易延误诊断。

近年来介入呼吸病学迅猛发展，为呼吸疾病临床诊治带来了广阔空间。临床工作中，对于病因不明的长期咳嗽，除了要重视胸部影像和血清学检查之外，一定不要忘记进行气管镜检查！

病例2：既往长期从事煤气搬运工作，亦可能接触大量霉菌从而发病……

患者男，46岁，咳嗽、咳痰、痰血1个月。查体无明显异常，血常规：WBC9.6×10^9/L、N%：69.7%，血清总IgE321.77IU/ml＜500IU/ml，ESR10mm/h，CRP5.07mg/L，PCT0.05ng/ml，HIV（-），血清G试验（-），GM（-），ANCA（-），T-spot（-）。胸部CT如下。

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根据影像学特点，首先考虑曲菌感染，但是临床工作要尽可能拿到确凿诊断证据。现有的血清学指标阴性，怎么办？

气管镜检查，常规检查未能发现明显异常（见下图）；肺泡灌洗并送检是要进行的第2步工作；第3步，尽可能拿到组织标本送检病理，考虑盲检风险高，成功率低，透视下TBNA（见下图）可以有效规避这些不足，协助诊断。

病理：视野下见大量红细胞、见中性粒细胞、淋巴细胞为主的炎性细胞，以及少量坏死组织、真菌丝生长、无血管侵犯，未见肿瘤细胞。组织培养查见曲菌。肺泡灌洗液GM（+）。疾病得以确诊。

临床思考

曲菌病又称弗状菌病，临床上一般将肺部曲菌感染分为腐生型、侵袭型肺曲菌病 （血管侵袭及气道侵袭）、半侵袭型肺曲菌病（慢性坏死空洞型）、变态反应型支气管肺炎型（ABPA）。侵袭性肺曲菌病早期较有特征性的表现有「晕征」和胸膜下楔形实变影。所谓「晕征」，即结节或肿块外周围绕的磨玻璃状高密度影，由结节或肿块周围肺泡出血所致，代表坏死周围出血区，其密度略低于结节或肿块，结节或肿块为坏死的肺组织，因肺小或中等血管受真菌侵犯导致局部血栓形成，导致局部凝固性坏死而形成。楔形实变影病理基础是出血性肺梗死。「空气半月征」其另一重要特征，表现为肺浸润灶伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞，出现较晚。「晕征」、「空气新月征」对肺部侵袭性曲菌感染有明显诊断意义。本例患者具有典型肺部侵袭性曲菌感染的影像学特点。

肺曲霉菌病可以发生于非免疫受损宿主，但这类患者血清GM试验等血清学检查敏感性较免疫缺陷宿主显著为低（低于50% vs 高于80%），往往为临床诊断你带来一定困难，本患者就是血清学不能提示诊断的典型病例。这类临床疑诊患者如何获得确切诊断是近年来临床医师一直在努力探讨的问题，已经有明确研究证据说明肺泡灌洗液GM试验具有更优秀的诊断价值，安全可行，非常值得临床推广。

正确的诊断离不开正确的鉴别诊断，因此，尽可能获得病理组织学证据仍然是曲菌感染的金标准。本例患者，按照传统方式盲检，如前所述，成功率低，风险也高。早在80年代，美国约翰霍普金斯医院Ko-Pen Wang（王国本）教授 已经开始探讨和使用X线透视下TBNA技术，并充分证明了其安全性和有效性。相当一部分国内医生出于对x线辐射的顾虑，同时对透视机操作和X线认读存在一定盲区，其推广应用受到一定限制。本例患者再次从个案角度验证了这一结论，期待在临床上这一技术能让更多患者获益，也能让包括曲菌感染在内的更多不易诊断的疾病无处可逃。

相信随着这些新技术在呼吸系统疾病诊治中的逐渐渗透， 一定常常会让我们在临床工作中有「山重水复疑无路，柳暗花明又一村」的意外惊喜和收获。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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专家介绍

卢晔

主任医师，教授，现任福建中医药大学附属厦门第三医院呼吸内科学科带头人，呼吸二科主任，中国医师协会气道腔内冷冻治疗医师培训中心主任，规范化培训内科基地主任。兼任中国支气管病及介入肺脏病学委员会委员，中国医师协会整合医学分会呼吸病学专业委员会委员 等。

李强

教授、主任医师，博士生导师，上海同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学中心主任，肺部肿瘤临床诊疗中心主任，大内科及内科教研室主任；中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会主任委员；中华医学会呼吸病分会介入呼吸病学组副组长 等。

刘庆华

复旦大学医学博士，同济大学附属东方医院呼吸科副主任医师，美国约翰霍普金斯医院访问学者；中华医学会呼吸会呼吸病学分会青年委员，中华医学会呼吸会呼吸病学分会感染学组委员，中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专委会委员 等；主要从事肺部感染性疾病精准诊治和肺部疾病呼吸内镜介入诊疗。

来源：同济大学附属东方医院举办的第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」

病例提供：卢晔，陈旭君，林志平，吴奕群，黄溢华，黄建隆，陈明红，崔会芳（福建中医药大学附属第三医院）

整理评析：刘庆华，李强（同济大学附属东方医院）

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